労働安全コンサルタント試験 災害調査 合格対策｜4M分析と原因究明の5手順・実践手順を解説
産業安全一般の「労働災害の調査及び原因の分析」分野は、用語・手順・分析手法の理解がポイントです。試験直前に頭に詰め込めるよう、重要事項を箇条書きで整理しました。引用した情報源には出典を示しています。直前対策にご活用ください。
1 災害調査の基本手順
事実の確認 – 人・もの・管理・作業進行の4側面を把握：被災者や目撃者から聞き取りを行い、発生した事実を集める。現場や作業手順に関する情報を整理する。
問題点の抽出：集めた事実を基準（安全規則・手順）と照らし、不適合や逸脱を抽出するtokubetu.or.jp。
原因の特定と重点課題の決定：抜き出した問題から災害の直接的な原因や根本原因を決め、影響の大きいものに優先順位を付けるtokubetu.or.jp。
再発防止策の検討：対策は5W1H（誰が・いつ・どこで・何を・なぜ・どのように）を用いて具体化する。労働者の教育・訓練も重要だが、装置や機械を安全化して「そもそも災害に至らない仕組み」を最優先とするtokubetu.or.jp。
実施計画と承認：誰がいつ行うかを明記した実施計画書を作成し、上司の承認を得て対策を実施するtokubetu.or.jp。
効果の評価と標準化：安全パトロールなどで対策の効果を検証し、有効な対策は標準化するtokubetu.or.jp。残留リスクがあれば追加策を検討する。
なぜなぜ分析：現象に対して「なぜ？」を5回程度繰り返し、真の原因に迫るtokubetu.or.jp。災害を防ぐには、正確な事実と根本原因を追及する姿勢が欠かせない。
2 原因分析に役立つ手法
2.1 4M（Man・Machine・Media・Management）分析
人的要因 (Man)：心理的要因（注意散漫、忘却、考え事、ヒューマンエラーなど）、生理的要因（疲労、睡眠不足、アルコール、疾病、加齢など）、職場的要因（人間関係、リーダーシップ、チームワーク等）aemk.or.jp。
機械要因 (Machine)：機械設備の設計欠陥、危険防護不良、人間工学的配慮不足、標準化不足、点検整備不良aemk.or.jp。
環境要因 (Media)：作業情報不足、作業動作の欠陥、作業方法不適切、作業空間・環境の不良aemk.or.jp。
管理要因 (Management)：管理組織の欠陥、規程・マニュアルの不備、教育訓練不足、監督不足、適正配置不足、健康管理不足aemk.or.jp。
この4Mに沿って、災害要因を広く洗い出す。個人の過失に加え、設備や管理体制の欠陥まで検討することが重要であるaemk.or.jp。
2.2 不安全行動・不安全状態の具体例
厚生労働省は労働災害の原因分析のために、不安全行動と不安全状態を分類しているanzeninfo.mhlw.go.jp。覚えておきたい代表例を一覧にした。
分類主な内容労働者の不安全行動 (12類型)①防護・安全装置を無効にする、②安全措置を怠る、③不安全状態を放置、④危険な状態を作る、⑤機械・装置等の指定外使用、⑥運転中の機械等の掃除・注油・修理・点検、⑦保護具や服装の欠陥、⑧危険場所への接近、⑨その他の不安全な行為、⑩乗物の運転ミス、⑪誤った動作、⑫その他anzeninfo.mhlw.go.jp。機械や物の不安全状態 (8類型)①物自体の欠陥、②防護装置の欠陥、③物の置き方や作業場所の欠陥、④保護具や服装の欠陥、⑤作業環境の欠陥、⑥部外的・自然的不安全状態、⑦作業方法の欠陥、⑧その他anzeninfo.mhlw.go.jp。
これらに該当する行動や状態が労働災害の原因の大部分を占めるとされているanzeninfo.mhlw.go.jp。試験では具体的な例を問われることもあるため、12と8のリストを丸暗記しておきたい。
2.3 特性要因図（フィッシュボーン図）
災害の原因を体系的に分析するための図。大骨に「不安全状態」「不安全行動」「管理的欠陥」などの要因を配置し、中骨・小骨に具体的な要素を分類していくtokubetu.or.jp。原因が一つに見えても複数の要因が絡むことを意識することが重要tokubetu.or.jp。
2.4 故障の木解析（FTA）
目的：望ましくない事象（頂上事象）の原因を論理的に突き止め、樹形図で表す技法kikakurui.com。
特徴：頂上事象からスタートして、直接原因→その原因…と階層的に掘り下げる「演繹的（トップダウン）」な手法kikakurui.com。発生確率が分かれば定量的に頂上事象の発生確率を計算できるkikakurui.com。
2.5 事象の木解析（ETA）
目的：起因事象が発生した後、防護システムが作動するか否かによって展開する事故シナリオを、互いに排他的な順序で表す技法kikakurui.com。
特徴：起因事象に続く様々なシナリオの発生頻度や結果をモデル化・順位付けする。定性的にも定量的にも用いられ、管理策の効果を比較するのに有用kikakurui.com。
2.6 故障モード影響解析（FMEA/FMECA）
目的：コンポーネントやシステムが設計の意図を満たさない原因（故障モード）とその影響・機構を列挙し、対策を検討する技法kikakurui.com。FMECAは故障モードを致命度で順位付けする拡張版kikakurui.com。
用途：設計・システム・工程・サービス・ソフトウェアなど幅広い場面で用いられ、設計変更段階で信頼性向上に役立つkikakurui.com。
手順のポイント：故障モードごとに①発生頻度（Occurrence）、②影響度（Severity）、③検出の難しさ（Detection）を評価し、三者を掛け合わせた数値を「リスク優先度数（RPN）」として優先度を判断するtecheyesonline.com。RPNが高い項目から予防策・是正措置を検討するtecheyesonline.com。
2.7 HAZOPスタディーズ（ハザード・オペラビリティ分析）
目的：計画中または既存のプロセス・手順・システムを体系的に調査し、設計の意図からの逸脱とそれがもたらすリスクを特定する技法kikakurui.com。
特徴：ガイドワード（「多すぎる」「少なすぎる」「遅すぎる」など）を用いて、設計意図が達成されない条件を検討する定性的な手法。複数分野の専門家からなるチームで会議形式で実施するkikakurui.com。化学プロセスから生まれたが、機械・電子システムやソフトウェアにも適用されるkikakurui.com。
FMEAとの違い：FMEAは故障モードを列挙するのに対し、HAZOPは望ましくない結果と意図との差に着目し、そこから原因となる故障モードを導くkikakurui.com。
2.8 予備的ハザード分析（PHA）
目的：危害を引き起こす可能性のあるハザードや危険状態を早期に洗い出す帰納的手法kikakurui.com。
特徴：詳細設計情報がほとんどないプロジェクト初期に実施し、リスクの優先順位付けや詳細分析の指針とするkikakurui.com。情報が限られていても使える反面、得られるのは予備的な情報のみで、詳細なリスク評価には他手法との併用が必要kikakurui.com。
3 統計指標と経験則
3.1 度数率・強度率・年千人率
労働災害の発生状況を比較する際に用いられる指標。計算式は記憶しておく。
指標意味・計算式度数率100万延べ実労働時間当たりの労働災害による死傷者数で災害の頻度を表すanzeninfo.mhlw.go.jp。休業1日以上または身体の一部の機能を失う災害のみを対象に、（死傷者数 ÷ 延べ労働時間）×1,000,000 で求める。強度率1,000延べ実労働時間当たりの延べ労働損失日数で災害の重さを表すanzeninfo.mhlw.go.jp。計算は（労働損失日数 ÷ 延べ労働時間）×1,000。年千人率年間1,000人当たりの死傷者数を示し、事業場規模が違う場合の比較に使うanzeninfo.mhlw.go.jp。計算は（年間死傷者数 ÷ 労働者数）×1,000。
3.2 ハインリッヒの法則とバードの比率
ハインリッヒの法則（1:29:300）：同一人が起こした330件の災害のうち、1件が重い災害であるとすると、29件の軽傷事故と300件の無傷害事故が背後にあるという経験則。無傷害事故の背後には数千の不安全行動や不安全状態があることも指摘しているanzeninfo.mhlw.go.jp。
バードの法則（1:10:30:600）：297社・175万件の事故報告の分析から、1件の重傷又は廃疾、10件の軽傷、30件の物損事故、600件のヒヤリハットがあるという比率を導き出したanzeninfo.mhlw.go.jp。
重要性：数字そのものではなく、重大災害の背後に多数の軽微な事故・ヒヤリハットが存在するという考え方が重要であり、ヒヤリハットの段階から積極的に情報を収集し対策を講ずる必要があるanzeninfo.mhlw.go.jp。
3.3 ドミノ理論
ハインリッヒが提唱した事故防止理論では、災害発生までの要因を①環境的欠陥、②管理的欠陥、③不安全状態・不安全行動、④事故、⑤災害の5枚のドミノとして捉える。③（不安全状態・不安全行動）のドミノを除去することで、連鎖を断ち切り災害を防止できると説明されているharutaka.jp。試験では5つの要因を順序ごと覚えておくと良い。
4 法令等で覚えておくべき事項
4.1 労働者死傷病報告の提出
休業4日以上・死亡災害：労働者が災害により死亡した場合、または4日以上休業した場合は、遅滞なく所轄の労働基準監督署長に報告書を提出しなければならないmhlw.go.jp。
休業1～3日：4日未満の場合は四半期毎に取りまとめ、翌月末までに報告する（1～3月分は4月末、4～6月分は7月末、7～9月分は10月末、10～12月分は1月末）mhlw.go.jp。
報告書様式は「労働者死傷病報告」といい、災害発生現場が会社の本社所在地と異なる場合は、事故現場を管轄する労働基準監督署に提出するmhlw.go.jp。
4.2 その他覚えておきたいポイント
5W1Hで計画する：再発防止策や実施計画では、誰が・いつ・どこで・何を・なぜ・どのようにを具体的に定めるtokubetu.or.jp。
「物の安全化」が優先：不安全行動への指導・教育は効果があるが、作業者がミスをしても災害につながらないよう設備や機械の安全化を最優先するtokubetu.or.jp。
なぜなぜ分析の実践：同じ災害でも背景の要因は多様であり、連続して「なぜ」を問い原因を深掘りするtokubetu.or.jp。
5 直前詰め込み用チェックリスト
最後の総まとめとして、当日までに頭に入れておきたい「覚える項目」を一覧にしました。
災害調査の七つの手順（事実確認→問題点抽出→原因特定→再発防止策の検討→実施計画→効果評価→心構え）tokubetu.or.jp。
4M分析の各要因と具体例aemk.or.jp。
不安全行動の12類型、不安全状態の8類型anzeninfo.mhlw.go.jp。
特性要因図（フィッシュボーン図）の概念tokubetu.or.jp。
FTA・ETA・FMEA・HAZOP・PHAの概要と違いkikakurui.comkikakurui.comkikakurui.comkikakurui.comkikakurui.com。
FMEAのRPN計算式＝発生頻度×影響度×検出可能性techeyesonline.com。
度数率・強度率・年千人率の意味と計算式anzeninfo.mhlw.go.jp。
ハインリッヒの法則（1:29:300）とバードの法則（1:10:30:600）anzeninfo.mhlw.go.jp。
労働者死傷病報告の提出要件（休業4日以上は遅滞なく、4日未満は四半期ごと）mhlw.go.jp。
ドミノ理論の5要因（環境的欠陥→管理的欠陥→不安全状態・行動→事故→災害）harutaka.jp。
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