【動画解説】Step3：膀胱側腔展開 ― 「手前から奥へつなげる」を横着しない

今回は、Upstreamに掲載した動画の解説ノートの続きで、Bladder Take Downの次のステップ、膀胱側腔の展開です。

先に結論を書くと、今回の膀胱側腔展開はかなり横着してしまい、反省点の多い展開になりました。自己採点は65点です。

1. 膀胱側腔展開の基本の流れ

まず、恥骨下縁ギリギリから、EPFの上にある脂肪を剥離して、前立腺と膀胱側腔を展開していきます。
恥骨結節の方から閉鎖の方向へ（尾側から頭側）、外側から内側に向かって展開していきます。

実は、これだけで展開が十分になることも多いです。

ただ、コンベンショナルRARPを目指すなら、もう一つ大事なステップがあります。
BTDで切った腹膜の断端側から、前半で広げたEPF上の展開しているところに向かって、膀胱側腔を手前から奥へ、閉鎖脇に沿ってつなげていく操作です。

閉鎖神経・動静脈の内側を展開する

大事なのは、閉鎖神経・閉鎖動脈・閉鎖静脈（obturator nerve / artery / vein）に沿って展開することです。
閉鎖リンパ節もそこに含んでしまいますが、閉鎖神経・動静脈よりも内側の脂肪を展開します。

閉鎖孔に入る脂肪も切開して、手前の腹膜切開断端から、奥のEPF前面に向かって空間をつなげる。
これが、どんな症例にも通用する良い展開だと考えています。

2. 今回の一番の反省点：手前から奥へつなげなかった

前立腺が小さい方や、慣れている先生であれば、手前から奥への展開をしなくてもできてしまうのは事実です。

私も普段は8〜9割の症例でこの操作をしています。
でも今回は、前立腺が大きくなかったことと、時間を意識しすぎたことで、手前から奥への剥離をしませんでした。ここが良くなかったところです。

慣れてくれば3〜5分で終わる操作です。横着せず、常日頃からやる癖をつけるのが良いと思います。

（このツケは、次のステップ4・5で「脂肪が残ってやりにくい」という形で返ってきます）

3. 脂肪を取るライン取りも少し甘かった

理想は、恥骨ギリギリから内側に向かって剥離していくことです。
今回は、多少ギリギリではないところがあり、EPFの上に脂肪が少し残ってしまったところもあります。これも反省点です。

4. 脂肪の剥離：左手でトラクション、右手はブレードの「面」で

脂肪の剥離は、基本的に左手の牽引で脂肪にトラクションをかけ、その脂肪の付着部を右手のモノポーラで焼いてこする。
このとき、先端よりもブレードの横（側面）＝面で焼いてこするのが、慣れていないうちは良いと思います。

右手を素早く動かせて奥行きの感覚にも慣れている方なら、撫でるように通電させながら動かすことで、結局「面」で通電させることができます。ここは自分の技量に合わせてやればいいと思います。

5. 小血管からの出血はバイポーラで（動画 3:18）

速く動かすリスクは、小さな血管があると出血することです。
今回も 3:18 で小血管から出血しましたが、バイポーラで止めました。

モノポーラで焼いてもいいのですが、筋肉に近いところでモノポーラを使うと

• 筋肉が収縮して向こうの壁が手前に来て、筋肉まで焼けてしまう

• 閉鎖神経が近いと危険

ということがあります。
また、この場面ではAPA（副陰部動脈）が上の方に近いところにいて、出血点もだいたい見当がついていたので、バイポーラを選びました。

6. 右手は「脇を締める」（動画 3:30前後）

3:30 前後の操作では、右手が右側の閉鎖神経・動静脈や外腸骨血管に当たらないよう、少し内側にシャフトを振っている意識でやっています。

コンソール内での意識でいうと、右の脇は絶対に締めた状態で操作します。
慣れていない頃は脇を開いた状態で操作してしまうので、外腸骨静脈に近づいてしまいます。これは結構「あるある」なので気をつけたいところです。

背側を点で焼くときは「手首を折る」（動画 3:32）

3:32 のように、焼きたい点が画面の下（背側）にあるときは、シャフトをまっすぐ入れると、シャフトが下側の脂肪や動脈（アーテリー）などに当たってしまいます。
手首を折る形にすると、シャフトと止血点との距離が取れます。

7. 恥骨ギリギリの剥離ではAPAを意識する（動画 4:00前後）

脂肪を恥骨ギリギリから剥離していくときにいつも気をつけているのは、脂肪の奥、EPFの上に貼りついている APA（Accessory Pudendal Artery：副陰部動脈） です。結構います。

脂肪を勢いよく剥離して、恥骨前立腺靱帯・EPFのゾーンまでつなげるのが目標です。
ただ、APAは絶対に残したいので、APAがいないかを意識しながらのスピード感でやっています。

EPFに一瞬穴を開けてしまった（動画 4:03）

4:03 あたりで右手の先端がEPFに引っかかり、一瞬貫通してしまいました。奥に空気が入ったのが見えます。
恥骨に近いところ、特に尖部に近いところのEPFは薄いことがあります。

速く動かせばいいわけではありません。
ギリギリの剥離面を見つけて、広がってから速く動かす。緩急をつけた操作が必要だと思います。反省点です。

細かい血管を処理しながら切ることも大事です。

8. EPFの表面が見えたら：左手で内側へ、右手の背中で外側へ（動画 4:10〜）

4:10 あたりから、EPFの表面が見えたら、そこに左手のメリーランドを開いた状態で入れて内側に牽引します。
こうすると、脂肪を膀胱側・前立腺側にトラクションをかけることができます。

その状態で、右手のモノポーラの背中で優しく脂肪の外縁のEPFを外側方向に撫でてあげると、脂肪はEPFの上に乗っているだけのイメージなので、ペリペリと剥がれて結果的に内側に絞ることができます。

ポイント：トラクションがかかっている「一番ギリギリ」に右手を入れる

左手でトラクションがかかっている一番ギリギリのところに、右手の背中を入れることがポイントです。

離れたところに入れると、トラクションが弱くてかかりません。
しかもそこで無理に剥がせるようなトラクションをかけようとすると、EPF側に過剰なトラクションがかかって、EPFに穴が開きます。

付着部ギリギリに右手を入れさえすれば、優しく押してあげるだけで脂肪は剥がれてきます。
ここは本症例ではできている部分だと思います。

9. 左手も「脇を締める」（動画 4:20）

一度剥がれたら、視野が変わらないように右手を置いた状態で左手を入れ直し、同様の剥離を閉鎖孔に入る脂肪が視野の邪魔になるところまで、なるべく剥がしてあげます。

4:20 あたりの左手のシャフトの位置を見てください。
手首の関節が外側を向いていて、シャフトは左に向かい、先端はまっすぐ向いています。つまり、左手はまっすぐ入っていません。

左手がまっすぐ入ると、シャフトが左の外腸骨動静脈に近づくからです。
右の逆で、左の脇を締めてコンソールで操作しています。

カメラの手前は見えない

外腸骨血管などの危険な血管が画面の手前にあるゾーンです。
これを意識せずにやっていると、シャフトで恥骨弓をこすったり、外腸骨にシャフトがガリガリ当たって出血していても、カメラの視野の手前なので気づくまでにタイムラグが出てしまうかもしれません。

特に外腸骨動脈が内側に張り出している症例では、絶対に意識しないといけないと思います。

まとめ

今回の膀胱側腔展開のポイントです。

1. コンベンショナルRARPでは、腹膜切開断端（手前）からEPF前面（奥）へ、閉鎖神経・動静脈の内側でつなげる

2. 脂肪の剥離は左手でトラクション、右手はブレードの面で焼いてこする

3. 筋肉・閉鎖神経・APAが近い場所の出血はバイポーラで

4. 恥骨ギリギリの剥離ではAPAを意識し、緩急をつけて進む

5. EPFが見えたら、左手で内側へ、右手の背中で外側へ。右手はトラクションの一番ギリギリに

6. 外腸骨血管が画面の手前にあるゾーンでは、右も左も脇を締める

自己採点：65点

一番の減点ポイントは、手前から奥へつなげる操作を横着したこと。脂肪の取り残しもありました。
一方で、細かい止血はピンポイントでできていて、外腸骨に近いときのシャフトの動き・脇の締め方は、意識しなくてもできていると思います。

この「外側に当たらない、危なくない動き」は、RARPを開始する頃から意識しておかないと、癖として残った後に直すのは大変です。常日頃から意識し続けることをおすすめします。

最後まで読んでいただき、ありがとうございました。