３ 膀胱側腔展開
目的
• 前立腺・膀胱側方の視野確保
• 以後の操作（郭清・Pedicle処理・尖部操作）を安全に行うための展開
全体の流れ（左側）
1. 閉鎖脇を尖部方向〜閉鎖孔脇まで展開
2. 腹膜切開端から閉鎖NAV脇を経由し、①で作成したスペースへ連結
1．閉鎖脇を尖部方向〜閉鎖孔脇まで
概要
• 恥骨直下でEPF上脂肪を内側へ剥離し、閉鎖孔に入る脂肪の高さまで展開する
• ゴールは閉鎖孔に入る脂肪の裏側の高さまで
• それ以上は閉鎖VANに近づきリスクが高くなる
手順
• 恥骨ギリギリで、EPF上の脂肪を前立腺側（内側）へ剥離し、EPFを露出
• 前立腺脇〜膀胱脇にかけて、EPF上脂肪を連続的に剥離
• 剥離のきっかけは
○ 恥骨直下でEPFと脂肪の間にできる薄いスペース
操作のコツ・注意点
• EPF上にはAPAが走行していることがある
○ 温存可能であれば温存
• 脂肪は
○ 左手で大きめに把持
○ 右手のブレード側面で軽く凝固 → 擦ると剥がれやすい
• ブレード先端での凝固は通電が強すぎるため避ける
• 左手シャフトが
○ 左骨盤壁・閉鎖・外腸骨に擦れやすい
○ → コンソール内で左脇を閉め、手首を背屈
○ → 画面左側を俯瞰する意識で操作
• 剥離後半では
○ 左手で脂肪を開きつつ内側牽引
○ 右手で肛門挙筋筋膜側を“押す”感覚
• 最重要ポイント
○ 脂肪のギリギリを左手で“面”として固定すること
○ ここがズレると脂肪ごと外側に逃げて失敗しやすい
2．腹膜切開端〜閉鎖NAV脇〜1のスペースへ
概要
• 腹膜切開端を延長し、閉鎖NAVを視認
• NAVを越えた直後に外側（肛門挙筋筋膜）へ抜け、①で作成した空間と連結
手順①：腹膜切開端の延長とNAVへのアプローチ
• 左腹膜切開端を助手に腹側へ牽引してもらい切開延長
• 牽引を背側へ変え、閉鎖NAV方向へ剥離
• 閉鎖Nを視認
○ 通常、奥にA→Vの順で存在
○ 枝分かれやVが2本あるなど、バリエーションあり
NAV周囲の考え方
• 原則
○ Nerve以外は切離しても致命的ではない
○ Nerveだけは絶対に損傷しない
• 特にVeinは
○ 表面に脂肪を残さないよう、ギリギリで剥離
• Veinを越えたら
○ すぐ①の空間に飛びつかず
○ 外側（肛門挙筋筋膜方向）へ一段剥離
• Vein裏の脂肪も
○ 一塊にして右内側へ寄せるイメージ
手順②：①のスペースへの連結
• 肛門挙筋筋膜まで剥離できたら
○ 左手を①で作成したスペースへ通す
• 視野右側の
○ 脂肪＋泡状の衝立が邪魔な場合は適宜切離可
• ただし
○ NAV未視認の段階では
○ 低頻度だが脂肪内にA/Vが存在する可能性を意識
○ → 電気メスで止血可能な操作を心がける
閉鎖孔に入る脂肪の切離
• 左手で脂肪の流れに沿って把持
• 切離は
○ なるべく膀胱側（内側）で行う
• 理由
○ 血管があっても
○ 切離後に脂肪ごと閉鎖孔内へ引き込まれるのを防げる
• 目的は
○ 前立腺・膀胱側の展開
○ 閉鎖孔ギリギリで切る必要はない
仕上げ：前立腺・膀胱脇脂肪の整理
• 展開後も脂肪が残ることが多い
• 左手で大きく把持し
○ 右シザーズのブレード側面で約1秒凝固 → 擦る
• 剥離方向は
○ 内側・内側へ寄せるイメージ
• 注意点
○ 内腸骨系Veinがスプレー状に存在
○ IPA・APA枝が這っていることあり
○ → 面で凝固・剥離し出血させない
• コツは
○ 左手の把持量・牽引方向
○ 凝固時間・当て方
○ 擦る操作のバランス
補足
• 前立腺9時方向まで剥離できたら
○ 前立腺前脂肪とまとめて処理してもよい
○ もしくは本段階でこの脂肪のみ摘除しても可
※右側も左右対称の概念で同様に行う
（手の位置・コンソールでの脇の締め方は特に意識）
