脳卒中（脳梗塞）後の嚥下訓練：誤嚥を避ける「飲まないうがい」

脳梗塞のあと、「水を飲むとむせる」「飲み込みが怖い」と感じている方は多いです。

嚥下障害がある状態でいきなり経口摂取を再開すると、誤嚥性肺炎のリスクが高くなるため[1]、まずは飲まないうがいとコップ運びの練習から始めることが勧められています[2][3]。

本記事では、嚥下障害のある方やご家族が、自宅でもできる安全な嚥下リハビリの初期ステップとして、「誤嚥を防ぎながら口からの飲食に戻る準備をする具体的な方法」を、やさしい言葉で解説します。

📝【はじめに】～この文章を読む前に～

免責事項

本記事の内容は医学的な知識に基づいていますが、すべての方に当てはまるわけではありません。
体調に異変を感じたときは、自己判断せず、必ず医療機関を受診してください。

この記事を読んでほしい人

• むせてしまうのが怖くて、口からの練習を始められずにいる方

• 口の乾きや不快感に悩んでいる方と、そのご家族

• 現場での声かけや手順を、やさしい言葉でざっくり理解したい言語聴覚士・理学療法士・看護職の方（特に初学者）

この記事で得られるもの

• 安全な練習の進め方（姿勢・量・とろみ・観察のポイント）

• 「飲まないうがい」を、無理なく始めるための手順

• コップ運びを細かいステップに分けて練習するための具体例（空→少量→実際の量）

• ご家族が書ける“見守りメモ”のテンプレートと、「ここまでにしておこう」という目安

• どのタイミングで「実際に飲む練習」に進むかを判断するための、わかりやすい目印

本編・本記事のご紹介

本編は、若年で発症し、かつ進行性を伴う脳幹梗塞という極めてまれな病に襲われた主人公が、家族の支えと自身の前向きな姿勢を力に、「生きる」ことへ挑む姿を描いた実話です。
本記事は、その本編をもとにした医学的な解説であり、脳梗塞に関する理解を深めていただき、予防や発症後の健康回復に少しでもお役立ていただくことを目的としています。
本編をまだ読まれてない方は、先に、こちらをご覧いただくと、よりお楽しみいただけると思います。

脳卒中の経験や知識を分かち合う場を広げています

1. 第21話『ブレイクタイム』より

あの頃の私は、まだ一口も水を飲んだことがないのに、水が怖かったです。
3週間、何も飲めず、唾さえ飲み込めず、口の中はずっとカラカラで
──ふとした瞬間に、こんな不安が頭をよぎっていました。
「この“飲めない状態”が、この先ずっと続いたらどうしよう」
「ビールもコーヒーも、一生口にできへんのかな」
この記事では、そんな不安の中で始めた「まずは飲まないうがい」とコップの練習を、医学的な意味も含めて解説していきます。

2. まずは考え方（なぜ「飲まない」ことから始めるの？）

嚥下障害（飲み込みがうまくいかない状態）があるとき、最初の段階でいきなり飲んでしまうと、誤嚥（ごえん：飲み物や食べ物が気管に入ってしまうこと）の危険が高くなります。
そこで、まずは

• 口の中で水やうがい液を動かしてみる

• しかし飲まずに吐き出す

という練習からスタートします。
こうすると、

• 「むせたらどうしよう」という怖さを少し減らしながら、

• 「口の中で水を扱う感覚」を取り戻し、

• 「自分にもできた」という小さな自信（成功体験）を積み重ねていくことができます。

病院などでは、次のような簡単なチェック（嚥下スクリーニング）が行われます[2][3][9]。

• 30秒で唾（つば）を3回以上飲み込めるかどうか（RSST）

• 3mLの水を飲んだときに、強いむせが出ないかどうか（MWST）

こうしたチェックで問題がないことを確認してから、本格的な「飲む練習」へ進むのが、一般的な流れです。

3. 安全の基本ルール（ここだけは押さえたいポイント）

ここからお話しするのは、「口の中に水やうがい液を入れるときに、必ず守ってほしい共通ルール」です。
この段階では、あくまで「口に含んで、動かして、吐き出す」だけで、飲み込むことはしません。

とはいえ、やがて「少し飲んでみる段階」に進むときにも、そのまま使える基本なので、ここでまとめて押さえておきましょう。

① 姿勢：口に入れる前の準備

• できれば、イスに座るような姿勢で、上半身をまっすぐ起こす（70〜90°くらい）。

• ベッド上なら、背中を30〜45°くらい起こすだけでもOKです。

上半身が横になりすぎていると、水が気管の方へ流れやすくなると言われています[4]。
「なるべく起こす」というイメージでいてください。

② 口に“含む”量

ここで言う量は、飲む量ではなく「口に含む量」です。

• 最初は、5mL未満（小さじ1杯より少し少ないくらい）だけ口に含むところから始めます。

• 問題がなければ、少しずつ10mLくらいまで増やしていきます。

一度にたくさん含むと、吐き出す前にコントロールしにくくなる／むせやすくなるので、少なめスタート→様子を見ながらが安全です。

③ とろみ：必要な人だけ、専門職と相談
• 水でむせやすい人は、少しとろみをつけて、流れをゆっくりにすると扱いやすくなることがあります。
その一方で、

• 飲みにくさ

• 水分不足

• おいしさや満足感の低下

が起こることも知られています[7][10][8]。

このため、「とろみをつけるかどうか」「どのくらいのとろみにするか」は、医師・言語聴覚士・看護師などと相談しながら決めるのがおすすめです。

④ 観察するポイント：「変だな」と感じたらストップ

「飲まないうがい」や「コップ運び」の練習のあとには、つぎの点をチェックします。

• むせていないか

• 声がガラガラ・ブクブクと湿った音になっていないか

• 息が荒くなっていないか、顔がつらそうでないか

もしひとつでも気になることがあれば、その回の練習はいったん終わりにしてください。

逆に、うまくできたときは、

• そのときの姿勢

• 口に含んだ量

• とろみの有無

などを、簡単で良いのでメモしておくと、次回以降も同じ条件で安全に練習しやすくなります。

4. 実践①：「飲まないうがい」の手順

ここからは、実際のやり方を、できるだけ具体的に説明していきます。

Step0｜まずは口の中をきれいにする

嚥下リハの前後には、できる範囲で口腔ケア（歯みがき・舌の掃除など）をしておくことが大切です。
高齢の方では、口腔ケアをしっかり行うことで、肺炎の発症を減らせたという研究もあります[5]。

Step1｜「含む → 口の中で転がす → 吐き出す」

1. コップには、こぼれない程度の少ない量だけ入れます（5mL程度）。

2. コップを口元に運び、少しだけ口の中に含みます。

3. 首はできるだけ反らさず、あごを軽く引いた状態で、

   • 口の中（ほっぺの内側など）で、ゆっくり水を動かします。

4. 飲み込まずに、1回で「ペッ」と吐き出します。

何度もためたり、長時間くちの中にためておくと疲れてしまうので、テンポよく吐き出すことがポイントです。

Step2｜氷チップや少量のとろみ水で慣らす

次の段階として、次のような方法を使うこともあります。

• 砕いた氷（氷チップ）を口に含み、完全には飲み込まずに吐き出す

• 少量のとろみ水で、口の中で動かす感覚に慣れていく

冷たい刺激や、とろみのある液体は、口や喉の感覚をはっきりさせてくれることがあり、人によってはコントロールしやすく感じます。
また、条件をきちんと守れば、「自由水プロトコル」（特定の時間帯だけ水を認める方法）が、水分摂取や生活の質を保ちながら、肺炎を増やさずに運用できたという報告もあります[6]。
ただし、この記事で扱っているのは、あくまで「飲まずに吐き出す段階」です。
実際に飲むかどうかは、医療者の評価と指示があってからにしてください。

5. 実践②：コップ運びの「タスク分解」

コップを持って飲むという動作は、実はたくさんの動きが組み合わさっています。
一度に全部をこなそうとせず、次のように細かく分けて練習していくと、うまくいきやすくなります。

1. コップをつかむ（最初は空のコップでOK）

2. 手首を少し反らしてみる

3. ひじを曲げてみる

4. 肩を前に上げる（コップが顔の近くまでくる）

5. 口元の前で止める（ここで一度ゴールにしてよい）

負荷の上げ方の例

• スタート：空のコップ

• 次の段階：水を5mLだけ入れる

• 問題がなければ：10mL → 15mL…と、少しずつ量を増やしていきます。

コップは、

• 軽いプラスチック製

• 持ち手（取っ手）がついているもの

だと持ちやすいことが多いです。

ストローについて

ストローを使うと便利に感じる方もいますが、人によっては

• 一気に水が流れ込みやすい

• 自分でコントロールしにくい

といった理由で、むせやすくなる場合もあります。
そのため、ストローを使うかどうかは、必ず専門職と相談してからにしましょう[8]。

つまずいたときの戻り方

もし途中で

• 手がふるえてしまう

• うまく口元まで運べない

といったことが起きたら、一つ前のステップに戻ってOKです。
例えば、

• 「ひじを曲げるまではできるけれど、口元で止めるのは難しい」→ ひじまでの動きを重点的に練習し、それ以上は介助者が手をそえて手伝う　など。

介助する側は、

• ゆっくりとした動き

• 短く、落ち着いた声かけ

を心がけると、本人の安心感につながります。

6. 家族メモ（そのまま使えるテンプレート）

ご家族が一緒に練習を見守るときは、簡単なメモを残しておくと、とても役立ちます。
メモしておきたい項目は、次のような内容です。

• 姿勢（どれくらい起こしていたか）

• 量（何mLくらいだったか）

• とろみ（なし／少し／しっかり など）

• 反応（むせ・声の変化・表情）

• かかった時間

• 気づいたこと一言

メモ例

例1（うまくいったケース）
「座位80°・5mL・水・むせなし・30秒・首を反らさないと安定」
例2（途中で中止したケース）
「座位45°・5mL・水・声が少し湿る→その回は中止・休憩・次回はとろみも検討」
このようなメモがあると、

• どの条件ならうまくいきやすいか

• どこから調整が必要か

を、医療者と一緒に振り返りやすくなります。
結果として、安全な範囲で少しずつ前に進みやすくなります。

7. よくあるNG（ここまでにしておこう、の目安）

練習をしていると、「今日は調子がいいから、もう少し進めたい」と感じることもあると思います。
ただし、次のような行動は避けた方が安全です。

• 「今日はうまくいったから、その流れで飲んでみよう」
  → 医療者による評価が終わっていないうちは、飲まずに吐き出す練習にとどめましょう[1]。

• むせた直後に、すぐもう一度同じことを繰り返す
  → むせたあとしばらくは、気道が敏感になっている可能性があります。いったん休憩し、姿勢を整え直してからにしましょう。

• 量を急に増やす／首を大きく反らせる／動作を急がせる
  → これらはすべて、むせやすくなる条件です。
  先ほどの「30〜45°程度、上半身を起こす姿勢」も意識して、安全側を選びましょう[4]。

8. いつ「飲む練習」に進む？（わかりやすい目印）

「飲まないうがい」や「コップ運び」の練習が少しずつ慣れてきたら、「そろそろ飲む練習をしてもいいのかな？」と気になると思います。
そのときは、次のような簡単なチェックを行ってみてください。
もちろん、実際には医師や言語聴覚士などが評価しますが、目安として知っておくと安心です。

• 唾（つば）を30秒で3回以上飲み込めるかどうか（RSST）[2]

• 3mLの水を飲んだときに、強いむせが出ないかどうか（MWST）[3]

さらに必要に応じて、

• 内視鏡（VE）や

• レントゲンを使った検査（VF）

で、飲み込みの様子を直接観察し、どんな姿勢・どれくらいのとろみが一番安全かを確認します。
そのうえで、

• 医師や言語聴覚士（ST）から「少量なら飲んでいいですよ」と許可が出たときに、

• はじめてとろみ水やゼリーなどの「飲む練習」へ進む、という流れが一般的です[9]。

9. よくある質問（Q&A）

Q1. とろみは使った方がいいですか？

A.
とろみをつけることで、むせる回数が減る人もたくさんいます。
一方で、

• 水分がとりにくくなる

• おいしさが下がり、飲みたい気持ちが減る

といったデメリットも指摘されています[7][10][8]。
そのため、

• 「とろみをつけるメリット」

• 「とろみをつけることで失われるもの」

の両方を理解したうえで、医師・言語聴覚士・看護師などと相談して決めることをおすすめします。

Q2. ストローを使った方が楽な気がしますが、どうでしょう？

A.
ストローが適している方もいれば、そうでない方もいます。
一度にたくさん口に入ってしまうと、

• むせやすくなる

• 自分で流れをコントロールしにくくなる

といった危険もあります。
最近では、国際的な嚥下食の基準（IDDSIなど）に沿って、ストローの太さや飲み物のとろみを調整する考え方もあります[8]。
いずれにしても、自己判断でストローを追加するのではなく、専門職と相談してから使うようにしてください。

Q3. 家だけで、自己流で進めても大丈夫ですか？

A.
ご家族の工夫はとても大切ですが、自己流で段階をどんどん上げていくのは危険です。

• 「今日は調子がいいから、思い切って飲んでみよう」

• 「このくらいなら大丈夫そうだから、量を増やしてしまおう」

といった判断は、医師や言語聴覚士の評価なしには行わないでください[1][9]。
この記事は、あくまで

• 「どんな考え方で」

• 「どんなステップを踏みながら」

練習していくのかを知るためのガイドライン的な位置づけです。
実際の実施は、必ず主治医・言語聴覚士・理学療法士・看護師などの専門職の指示に従うようにしてください。

10. まとめ（3つのポイントでおさらい）

1. 嚥下障害があるときは、いきなり飲むのではなく、「飲まないうがい」と「コップ運びの練習」から始める。

2. 姿勢・量・とろみを決めて、必ず飲まずに吐き出す。うまくいった条件や、むせたときの様子はメモしておく。

3. 評価→調整→少しずつアップという流れで進めることで、誤嚥の危険をできるだけ下げながら、“口から”に戻るための準備をしていく。

参考文献（番号の対応）

[1] AHA/ASA：急性期脳梗塞診療ガイドライン（2019年改訂版）。
　経口摂取を始める前に、嚥下スクリーニングを行うことを推奨。
[2] Oguchi K, et al. The Repetitive Saliva Swallowing Test (RSST) as a screening test of functional dysphagia. Jpn J Rehabil Med.
　30秒で3回以上の唾液嚥下ができるかをみる簡便な検査。
[3] Osawa A, et al. Water-swallowing test: screening for aspiration in stroke patients. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2013.
　3mLの水を用いた改訂水飲みテスト（MWST）に関する報告。
[4] AHRQ（Agency for Healthcare Research and Quality）.
　ベッド頭部挙上30〜45°が誤嚥・人工呼吸器関連肺炎の予防に有用とするエビデンスレビュー。
[5] Yoneyama T, et al. Oral care reduces pneumonia in older patients in nursing homes. J Am Geriatr Soc. 2002.
　介護施設における口腔ケア強化が肺炎発症を減少させた研究。
[6] Gillman A, et al. Implementing the Free Water Protocol does not result in aspiration pneumonia in carefully selected patients with dysphagia: A systematic review. Dysphagia. 2017.
　適切に選んだ患者では、自由水プロトコルが必ずしも肺炎リスクを増やさないことを示したレビュー。
[7] Hansen T, et al. Second update of a systematic review and evidence-based recommendations for thickened liquids and texture-modified diets. 2022.
　とろみ・嚥下調整食について、死亡・肺炎・QOLなどへの影響を検討したレビュー。
[8] IDDSI（International Dysphagia Diet Standardisation Initiative）.
　とろみの段階や嚥下調整食の分類を定めた国際基準。
[9] Canadian Stroke Best Practices. Assessment and management of dysphagia following stroke.
　脳卒中後の嚥下障害に対するスクリーニングと管理の推奨。
[10] Werden Abrams S, et al. The Adverse Effects and Events of Thickened Liquid Use in Adults. Am J Speech-Language Pathology. 2023.
　成人におけるとろみ付加の副作用や注意点を整理した論文。