その事故、防げたかもしれません

ある日、事故報告書の山に目を通していました。
何枚めくっても、同じ言葉が並んでいます。
「.....ADL低下のため」。
それだけで、本当に防げたのでしょうか。
その答えは、記録の中にきっと隠れています。

事故報告書作成の際、「ADL低下のため」で終わっていませんか?

転倒事故が起きた時、まず何をしますか。
安全確保、バイタル測定、ご家族への連絡。
やることは山ほどあります。
その流れの最後に、報告書の作成があります。

私の話をさせて下さい。
以前投稿させて頂いた、監査の準備時に事故報告書も過去1年分確認した際の事ですが
半分弱、報告書の原因欄に「.....ADL低下のため」。
私は何度もこの言葉を見てきました。
「現場を見ていないから分からない。」
その気持ちは、痛いほど分かります。

その一文、原因ではなく結果です。

「.....ADL低下のため」。
これは原因ではなく、結果かもしれません。
普段のケアが、その方の変化に追いついていなかった。
そのサインとも言えます。

でも、それだけで終わらせてしまうと
また同じ転倒が起きるかもしれません。
多動な傾向はなかったか？
靴の底が滑りやすくなっていないか？
歩行器や物が多くて躓きやすい環境ではないか？

ご入居者は毎日変わっていきます。随時対応も変わっていますか?

普段からの観察が、答えを教えてくれます。
痛い思いをするのは、ご入居者様とご家族様です。
安心して預けられる環境を作ることも、私達の仕事のはずです。

事故報告書だけに目を向けていませんか。
実は、その前にサインがあったかもしれません。

転倒の前、ふらついてはいなかったか。
誘導している時、少し不安定ではなかったか。
お昼ご飯の後、眠たそうにしていなかったか。

知っていますか?「1:29:300」の法則。

こうした小さな場面を、見逃してはいませんか。
1件の大きな事故の裏には、29件の軽い事故があります。
さらにその裏には、300件のヒヤリハットが隠れています。
これは、ハインリッヒの法則と呼ばれています。

「これくらい大丈夫だろう」。
その一瞬の判断が、後の骨折につながるかもしれません。

だからこそ、気づいた人が声を上げる。
上司に報告する。
非番のスタッフにも共有する。
そんな環境こそ、事故を防ぐ土台になります。

危険な芽は、小さいうちに摘む。
1人1人がそう思えたら、その施設はきっと強くなります。

まずは記録を、1人分だけ見てみよう。

ここまで、事故報告書とヒヤリハットについて書いてきました。
難しく考える必要はありません。
今日、まず1つだけやってみませんか。

過去の事故報告書を、1人分だけ見返してみましょう。
原因欄に「ADL低下のため」とだけ書かれていないか。
それだけで終わっていないか、確認してみてください。

もし当てはまるなら、次の一歩はシンプルです。
その方の普段の様子を、もう一度観察してみましょう。
性格や行動パターン、環境の変化。
そこに、次の事故を防ぐヒントが隠れています。
その後はカンファレンスを開き、一度その方の為に話し合ってみて下さい。
「そんな時間はありません」もしそうなら立ち話でも構いません。その1つの行動がこれまで動いていなかった歯車が動くきっかけになります。

まずは1人から。
その積み重ねが、施設全体の安全、安心につながります。

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