高齢者の救急医療をどう変えるか―米国の「高齢者救急外来」から考える

肺炎は治った。でも、自宅には帰れなくなった。

高齢者の医療では、こうしたことが起こります。

入院前は自分で歩き、トイレに行き、自宅で暮らしていた人が、入院中に足腰が弱くなり、身の回りのことに介助が必要になる。入院のきっかけとなった病気は改善しても、以前の生活に戻れなくなってしまうのです。入院中の生活機能の低下は、高齢者医療の重要な課題です。

認知面の変化もあります。特に注意が必要なのが、「せん妄」です。

せん妄とは、病気や薬の影響、脱水などを背景に、数時間から数日のうちに注意力や意識の状態が変化し、混乱してしまう状態です。今いる場所が分からなくなったり、話がかみ合わなくなったり、実際にはないものが見えたりすることがあります。落ち着かなくなる場合だけでなく、ぼんやりして反応が乏しくなる場合もあり、症状が一日の中で変動するのも特徴です。

徐々に進行する認知症とは異なりますが、認知症のある人はせん妄を起こしやすく、両者が重なることもあります。「入院して急に認知症が進んだ」と見える変化が、実はせん妄である場合もあります。

こうした身体機能や認知面の変化によって、病気が改善しても自宅への退院が難しくなることがあります。もちろん、原因をすべて入院そのものに帰すことはできません。入院が必要になった病気の影響もあります。それでも、病気を治療するだけでは、その人の健康や生活を守りきれないという点は重要です。

必要な入院をためらうべきだという話ではありません。入院が必要な人には適切な入院医療を提供し、同時に、生活機能をできるだけ維持する。そして、安全に自宅などで治療できる人には、それを可能にする支援を用意する。高齢者の救急医療には、その両方が求められます。

日本救急医学会がまとめた「救急医療基本法（仮称）」の骨子案について、高齢者の救急搬送を一元的に受け入れる医療機関を整備する構想が報じられました［1］。

高齢化が進む日本にとって、大切な議論だと思います。ただ、ここで一歩踏み込んで考えたいのは、「どの病院に運ぶか」とともに、「運ばれた先で、どのような医療を提供するか」です。

そのヒントになるのが、米国の「geriatric emergency department」、略してgeriatric EDです。本稿では「高齢者救急外来」と呼びます。

高齢者救急外来は、高齢者専用の施設とは限らない

高齢者救急外来と聞くと、高齢者だけを受け入れる病院や、専用の診療スペースを想像するかもしれません。しかし、geriatric EDは必ずしもそうしたものではありません。

米国救急医学会（ACEP）は、専用区画を設ける形に加えて、既存の救急外来に高齢者のための診療や支援を組み込む形を説明しています。中心にあるのは、高齢者の特性に合わせて、人員、診療手順、環境、退院後の連携を整えることです［2］。

例えば、肺炎で救急外来を受診した高齢患者を考えてみます。

肺炎の重症度を判断し、必要な治療を行うことは当然です。そのうえで、普段はどの程度歩けるのか、急にぼんやりするようになっていないか、薬を自分で管理できるか、自宅に帰った後に食事や水分をとれるか、といったことも確認します。

同じ肺炎でも、自立して生活している人と、認知機能が低下し、日常生活に介助が必要な人では、安全に治療を続けるための条件が違います。検査値や画像だけでは、帰宅してよいかを判断しきれない場合があります。

病気を治療することに加えて、その治療が本人の生活の中で成り立つかまで考える。高齢者救急外来の意義は、そこにあります。