私の大好きなVermont州のことをAIとチャットしていたら、医療で結構面白いことをやっていることを知ったのでメモしておく

米国Vermont州のことを知っている人や行ったことある人、日本人では激レアだと思う。

これがどれくらいの田舎かといえば、Vermontは、本州で一番面積が広い岩手県よりも広く1.5倍くらい、人口は、岩手の半分くらい、なので、まぁスッカスカであることは容易に想像できる。

まぁこんな感じで緑ですからね

Vermontのこと知らなくても、ここ選出のバーニーサンダースさんを知っている日本人はいるかもしれない。米国では左翼・社会主義者と呼ばれているが、まぁ日本からすれば、別に驚くべきことは言っていないｗ

日本は高齢化がどんどん進んでいるが、米国の高齢化の話をあまり考える人は少ないと思う。

一番高いMaine州で２１．８％で、4位のVermontは２０．６％と、ニューイングランド地方は高齢化率が高い。メインとVermontにはさまれているNHも8位にいる。

一番低いUtahは１１．７％と倍近い差がある。なんでこんな圧倒的に低いんやろ。

ちなみに日本は、秋田県３７．２％と圧倒的に高齢者だらけ

一番低い沖縄や東京が２２％（Maine州と同じくらいですね）なので、国内格差は1.６５倍くらいで、米国のように２倍の差はないですが、日本の高齢化率の高さが伝わってきますね。

そしてVermont、早くも人口減少フェーズらしい

そんなVermontの医療で面白い取り組みを今年度までやっているようなのでメモ

これは一言でいうと、

です。
社会主義感だたよっていて興味深いですよね。

これはVermont が、Centers for Medicare & Medicaid Services（CMS）と組んで行ったものらしいです。

1 まず従来の米国医療との違い

従来の米国医療は

出来高払い（fee-for-service）

つまり

• 診察1回

• CT1回

• 入院1件

• 手術1件

ごとに請求します。

たくさんやるほど収入が増える構造です。

問題

すると、

• 検査が増える

• 重複受診が増える

• 予防より治療が有利

• 慢性疾患管理が弱い

になります。

2 Vermont All-Payer ACO Model の発想

ここで Vermont は、

「件数ではなく結果に払う」

へ変えました。

つまり

検査した数
↓
ではなく
↓
健康改善したか

です。

3 All-Payer の意味

普通の米国では支払い主体がバラバラです。

Vermontではこれを

同じ枠組みに揃える

つまり

です。

4 ACOとは何か

ACO = Accountable Care Organization

つまり

医師・病院・地域機関を束ねる組織

です。

参加者：

• 病院

• 診療所

• 訪問看護

• メンタルヘルス

• 地域福祉

目的

患者をバラバラに診ず、

一つの流れで診る

たとえば糖尿病患者なら

診療所
↓
栄養
↓
精神ケア
↓
訪問支援

を一体化。

5 Vermontでやったこと

州全体で

OneCare Vermont

という巨大ACOを作りました。

ここに

• Medicare

• Medicaid

• 民間保険

を載せた。

つまり

州全体を1つの巨大医療圏化

です。

6 支払いルール

州は目標を置きました。

医療費増加率

年間

3.5%以下

Medicareは全国平均より低く

全国より

0.1〜0.2%低く抑える

ACO参加率目標

2022までに

• 全住民70%

• Medicare 90%

をACOに。

7 健康目標が非常に特徴的

Vermontは4分野に集中しました。

① substance use disorder

薬物依存

② suicide

自殺

③ chronic conditions

慢性疾患

④ access to care

アクセス改善

つまり

医療だけでなく公衆衛生まで入れた

ここがかなり先進的です。

8 Green Mountain Care Board の役割

ここが日本より強いです。

Green Mountain Care Board は

州の医療監督機関です。

できること

• 病院予算承認

• ACO予算承認

• 保険料審査

• 医療IT計画承認

• workforce計画承認

つまり

医療版の県＋厚労省＋中医協を足した存在

9 なぜ世界的に注目されたか

普通の米国では

州全体一括改革はほぼ不可能

だからです。

Vermontは人口64万人だからできた。

小さい州だから丸ごと実験できた

10 連邦から資金も出た

CMSは

950万ドル

投入しました。

目的：

• care coordination

• 地域連携

• practice transformation

11 9年間の実験

期間：

2017〜2025

9 performance years

PY0 = 準備
PY1-PY8 = 実施

12 しかしなぜ終わるのか

ここが重要です。

制度理念は良い

しかし

現場コストが高すぎた

特に

• 小病院固定費

• 看護師不足

• rural維持費

制度だけでは吸収できなかった。

13 それでも残した成果

かなり重要です。

重複検査減少

慢性疾患早期介入

精神医療統合

community provider連携

つまり

地域包括ケアの米国版

です。

14 日本で言うと

かなり近いのは

地域包括ケア＋医療費適正化＋在宅推進

です。

15 ワイの視点で最重要

Vermontがやった本質は

です。

ここが日本との違いです。

16 ただし今2026は次段階

ACO終了後は

ACOなしで州規制を強化

へ向かっています。

Vermontはなぜ single payer（国民皆保険）を断念したのか

実は日本より左だった医療改革案

1 そもそも single payer とは何か

single payer は、

保険者を一つにする

つまり

民間保険
Medicare
Medicaid
↓
一本化

です。

日本に近いイメージ

• 保険ルール統一

• 価格統一

• 行政管理強化

つまり米国ではかなり左寄りの制度です。

2 Vermontは2011年に法律を作った

2011年、Peter Shumlin 知事が

Act 48

を成立させました。

正式名称：

州議会資料：

内容

目標は

Green Mountain Care

という州単位皆保険を作ること。

3 Green Mountain Careとは

名前どおり、

Green Mountain Care は

Vermont版 national health insurance

でした。

構想では

• 全住民加入

• 雇用主保険置換

• 州税財源

• 民間保険縮小

つまり

州が医療費を一括管理

です。

4 なぜ世界が注目したか

米国で初めて

州単位で universal coverage を本気で制度化

したからです。

5 しかし2014年に断念

2014年、Shumlin知事自身が断念を発表。

理由は明確です。

必要税額が巨大すぎた

必要だった税：

• 給与税 11.5%

• 所得税最大9.5%

知事発表：

つまり

財源が持たない

6 なぜそんなに高いか

Vermontは人口64万人。

しかし

高齢者が多い

小病院が多い（人口密度が低い）

医療単価が高い

つまり

支える人口少ない
↓
医療需要多い

7 一番大きかった問題

米国では

Medicare は連邦

Medicaid は州＋連邦

です。

つまり Vermont州だけで一本化できない。

これが制度限界でした。

8 だから次に出てきたのが All-Payer ACO

single payer を諦め、

代替として

payerは残すが支払い構造だけ揃える

へ変更。

これが

Centers for Medicare & Medicaid Services と組んだ

Vermont All-Payer ACO Model

です。

9 Marylandとの比較

Maryland は病院 global budget に成功。

Vermontはさらに

病院外まで拡張

しました。

CMS説明：

10 なぜ日本より左と言われたか

日本でも

国保＋社保＋後期高齢者

で保険者分かれています。

しかし Vermont案は

それすら一本化

を狙った。

つまり思想としては

日本より中央集権的

11 ただし現実は厳しかった

最終的に

財政が壁

その後も

• OneCare Vermont

• ACO

• hospital budget control

へ移行。

12 現在2026はさらに次段階

今は

Green Mountain Care Board が中心。

病院予算直接規制

保険料規制

Rule 5.000改正

つまり

single payer失敗後も「州統制」は残った

13 日本から見ると非常に重要

Vermontの教訓：

これは　岩手・秋田・青森にも非常に近いです。

14 研究者がよく言うこと

つまり

地方医療の未来実験場

なぜ Vermont は人口64万人で医師2400人いても苦しいのか　日本の地方より医師多いのに崩れる理由

1 まず事実：Vermontは医師が少ない州ではない

実際には、

• 米国平均より 医師密度が高い州

• ニューイングランドは全米でも医師が多い地域

です。

それでも地方医療は厳しい。

2 理由① 医師は「都市」に集中する

米国では医師配置はほぼ完全に 自由市場です。

つまり

医師
↓
収入が高い都市へ

になります。

結果として

• rural地域

• 山岳地域

には医師が来ません。

米国では新卒医師の多くが rural 地域で働くことを避ける傾向がある

3 理由② ruralでは医師数が極端に少ない

米国の平均

• 都市
  263 physicians /100k

• rural
  30 physicians /100k

という巨大格差があります。 

つまり

医師は多い
↓
都市に集中
↓
地方は医療砂漠

4 理由③ ruralは人口が少なすぎる

Vermontは

• 人口 64万人

• 山岳州

つまり

小さな町
↓
患者少ない
↓
医療経営難しい

です。

州の報告でもVermont は rural state で、多くの住民が医療アクセスの障壁に直面している (legislature.vermont.gov)

5 理由④ rural診療所が減っている

Vermontでは

独立開業医が急速に減少しています。

理由

• 医療ITコスト

• 保険事務

• 看護師不足

研究ではrural医師の減少により待ち時間が増加し医療費も上昇している (nvtahec.org)

6 理由⑤ 医師の高齢化

米国 rural医師の

半数以上が50歳以上

です。

つまり

高齢医師
↓
退職
↓
後継者いない

将来

2030までに23%減少

と予測されています。 

7 理由⑥ プライマリケア危機

Vermontでは

プライマリ医が減少しています。

医師会声明：Vermontのプライマリケア医は減少しており、地域医療は危機的状況 (Vermont Medical Society)

8 理由⑦ rural病院の構造問題

小病院は

• 手術少ない

• ICU少ない

• 患者少ない

つまり

固定費高い
↓
赤字

です。

9 結果：医療砂漠

米国では

medical desert

という概念があります。

つまり

病院
↓
30km以上離れる

地域です。

rural地域では

• 病院まで1時間以上

• 産科消滅

などが起きています。

10 ここが日本との決定的違い

日本

大学医局
↓
地方派遣

米国

完全自由市場
↓
都市集中

11 だからVermontは制度改革をした

それが

• Green Mountain Care Board

• All-payer ACO

• hospital budget control

です。

つまり

市場
↓
うまくいかない
↓
州が規制

12 しかし制度だけでは解決しない

結局

人口減少
＋
医師高齢化
＋
小病院固定費

には勝てません。

13 ここが日本にとって重要

Vermontは

日本の地方の未来にかなり近い

と言われます。

理由

• 高齢化

• rural人口

• 小病院

• 医療費上昇

14 医療政策研究では

Vermontは

と呼ばれます。

本文はここまでです。有料部分を見ても内容は増えません。

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