不眠・不穏時の指示は？｜せん妄を悪化させない選び方まとめ

こんにちは、呼吸器内科医のみつきです。
不眠時・不穏時の対応で困ったことはありませんか？

当直・報告で受ける「不眠コール」と「不穏コール」を、指示欄に書ける形まで落とし込みました。

この記事で分かることは3つです。

• 「眠れない」が不眠なのか、せん妄の入り口なのかを分ける手順

• 不眠時指示と不穏時指示を「薬・1回量・反復と上限・見直し」の4点で書く型

• 内科の患者(COPD、間質性肺炎、ステロイド使用中等)で気をつけること

入院3日目、23時のコール

78歳の男性。COPDの増悪で入院し、プレドニゾロン30mgを内服中です。
日中は会話も普通で、昼にはリハビリで廊下を歩いていました。

23時、夜勤の看護師さんから電話が入ります。

「眠れないそうで、何度もナースコールが鳴ります。不眠時指示はブロチゾラムでいいですか」

カルテの約束処方には、入院時から「不眠時:ブロチゾラム0.25mg 1錠」が入っています。ここで「はい、それで」と答える前に、確かめたいことがいくつかあります。

1. 「眠れない」は不眠とは限らない

電話で聞く3つ

最初の電話で聞くのは、
バイタル
いつもとの違い
眠れない理由　　の3つです。

バイタル：SpO2、呼吸数、脈拍、体温、血圧。日中や前日の値と比べてもらいます。呼吸器病棟なら酸素の流量も一緒に聞きます。カニューレが外れていた、という単純な話が混ざるからです。

いつもとの違い：「日中と比べて、話のかみ合わなさや、つじつまの合わなさはありますか」。今日の曜日、ここがどこか、を言えるかどうかも聞いてもらいます。点滴やルートを触る、ベッド柵を越えようとする、という行動があれば、もう不眠の話ではありません。

眠れない理由：痛い、息が苦しい、トイレが近い、かゆい、不安で眠れない。理由が言えて、理由が解決できるものなら、睡眠薬より先にそちらを片づけます。

せん妄の目安

せん妄は、急に始まり、1日の中で波がある、注意と意識の障害です。
病棟でよくある不眠と見分けるポイントは「注意が保てるか」です。

評価の道具として、3分ほどで終わる3D-CAMが作られています(Marcantonio, Ann Intern Med 2014)。
夜中の電話でそこまでは難しいので、必要な場合は
「今日は何曜日ですか」と「4つの数字を逆から言ってください(例:3-8-1-6)」あたりが可能でしょうか。
3D-CAMの中から取り出した質問で、どちらかでつまずけば、不眠ではなくせん妄を疑います。

忘れやすいのが低活動型です。ぼんやりして口数が減り、ナースコールも押さない。手がかからないので「よく寝ています」と申し送られがちですが、本人のつらさは過活動型と変わりません。

呼吸器病棟ならではの「眠れない」

呼吸器の患者さんで、まず疑うのは低酸素と高CO2です。
COPDの急性増悪や間質性肺炎の夜間低酸素、肺炎の悪化で「眠れない」「落ち着かない」が出ます。
CO2貯留が疑わしければ、睡眠薬の前に血液ガスです。

もう一つが薬です。入院中の不眠で多いのが薬剤性で、ステロイド、テオフィリン、β2刺激薬等が候補になります。
ステロイドは朝にまとめる、1日2回なら朝・昼にする、という調整だけで夜が変わることがあります。利尿薬の夕方投与も夜間頻尿の原因になります。

2. 避けたい薬と、その理由

ベンゾジアゼピン系とZ薬

約束処方でよく見るブロチゾラム、トリアゾラム、エチゾラム、フルニトラゼパム。ゾルピデム、ゾピクロン、エスゾピクロンのいわゆるZ薬も、作用点は同じベンゾジアゼピン受容体です。

米国老年医学会のBeers基準2023は、高齢者でベンゾジアゼピン系とZ薬を避けるよう勧めています。理由は認知機能低下、せん妄、転倒・骨折、交通事故のリスク上昇で、せん妄のある患者では特に避ける薬とされています(American Geriatrics Society, J Am Geriatr Soc 2023、PMID 37139824)。

呼吸器の患者さんでは、もう一つ理由が加わります。呼吸抑制です。
重症COPDや神経筋疾患など、CO2が溜まりやすい人にベンゾジアゼピンを入れると、CO2ナルコーシスの引き金になります。
カナダ・オンタリオ州の66歳以上のCOPD患者を対象にした住民ベースの研究では、ベンゾジアゼピンを新たに始めた人は、始めていない人と比べて、30日以内の外来での増悪がRR 1.45、COPDや肺炎による救急受診がRR 1.92でした(Vozoris, Eur Respir J 2014、PMID 24743966)。

見落としやすい抗コリン作用

ジフェンヒドラミン(市販の睡眠改善薬の成分)やヒドロキシジン(アタラックス-P)などの第一世代抗ヒスタミン薬は、抗コリン作用でせん妄を起こし得ます。Beers基準でも、抗コリン作用の強い薬はせん妄のある高齢者で避ける薬に入っています。ヒドロキシジン注の添付文書にも、認知症の患者では抗コリン作用で症状が悪化するおそれがある、と書かれています。「内服できないから注射で」と選ばれることのある薬なので、高齢者では一呼吸おいて考えたい薬です。

H2ブロッカー(ファモチジンなど)も、高齢者や腎機能低下例ではせん妄の原因候補に挙がります。夜に始まった不穏なら、入院後に足された薬を一度見直します。

3. 日米のガイドラインは薬をどう位置づけたか

2025年に、せん妄のガイドラインが日米で相次いで改訂されました。

米国精神医学会(APA)のガイドラインは1999年以来の全面改訂です(Crone, Am J Psychiatry 2025、PMID 40887950)。薬に関わる部分を抜き出すと、こうなります。

• 抗精神病薬は、症状が重い、声かけや環境調整で落ち着かない、本人や周囲に害が及ぶおそれがある、の3条件がそろうときに限って使う

• 予防や回復を早める目的で、抗精神病薬やベンゾジアゼピンを日常的に使わない

• メラトニンとラメルテオンは、せん妄の予防にも治療にも使わないことを提案

日本の『がん患者におけるせん妄ガイドライン2025年版』(日本サイコオンコロジー学会・日本がんサポーティブケア学会編)でも、ラメルテオンとオレキシン受容体拮抗薬、抗精神病薬とベンゾジアゼピンの併用が新たな臨床疑問として取り上げられています。

抗精神病薬の治療効果については、ICU以外の入院患者を対象にしたCochraneレビューで、せん妄の重症度、症状の消失、死亡のいずれも改善は示されませんでした(Burry L. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Jun 18;6(6).)。
緩和ケア病棟の患者を対象にしたRCTでは、リスペリドンとハロペリドールの群で、プラセボよりせん妄症状のスコアが悪化し、錐体外路症状も増えました。ハロペリドール群は生存期間も短くなっています(ハザード比1.73、95%CI 1.20-2.50)(Agar, JAMA Intern Med 2017、PMID 27918778)。

ここから言えるのは、薬でせん妄そのものを治す根拠は弱い、ということです。ただ「勧めない」は「使ってはいけない」とは違います。夜勤2〜3人で40床を見ている病棟で、ルートを抜こうとする患者さんが同時に2人いれば、薬なしで朝まで持たせるのは現実的ではありません。使うなら条件を決めて、少なく、短く。

4. 不眠時指示の型

4点で書く

不眠時指示は、看護師さんが医師に電話せずに使える指示です。
だから、判断に迷う余地を指示の文面で減らしておきます。書くのは次の4点。

1. 使ってよい条件:「本人が希望し、会話がいつも通りのとき」

2. 薬と1回量

3. 反復と上限:何分あけて、何回まで

4. 電話してほしい条件:「SpO2や呼吸数、意識がいつもと違うときは、使う前に医師に連絡」

4つ目が一番大事です。不眠時指示は意識清明な患者さんのためのもので、せん妄やバイタルの悪化があるときに使う指示ではありません。そう文面に書いておけば、夜勤の看護師さんも迷わずに済みます。

薬の選び方

第一候補:オレキシン受容体拮抗薬(DORA)

覚醒を保つオレキシンの働きを抑える薬で、依存や筋弛緩がほとんどありません。日本で使えるのは3剤です。

• スボレキサント(ベルソムラ):成人20mg、高齢者15mg、就寝直前(添付文書)

• レンボレキサント(デエビゴ):5mg、就寝直前。最大10mg(添付文書)

• ダリドレキサント(クービビック):50mg、就寝直前(添付文書)

せん妄の予防効果については、話が少し入り組んでいます。日本の小規模なRCT(65〜89歳の入院患者72人、評価者のみ盲検)では、スボレキサント15mgの群でせん妄発症が0%(0/36)、プラセボ群で17%(6/36)でした(Hatta, J Clin Psychiatry 2017、PMID 28767209)。ところが同じグループが行った二重盲検の第3相試験(65〜90歳の高リスク入院患者203人)では、16.8%対26.5%で、差は有意ではありませんでした(差 −8.7%、95%CI −20.1〜2.6、P=0.13)(Hatta, JAMA Netw Open 2024、PMID 39150711)。

ですから「せん妄予防のためにDORAを出す」根拠は弱い、が現時点の読み方です。一方で、眠らせる必要がある場面で、ベンゾジアゼピンよりせん妄や転倒を増やしにくい薬を選ぶ、という使い方なら十分に筋が通ります。

注意点は相互作用で、呼吸器内科ではここが一番の落とし穴です。

• スボレキサントは、クラリスロマイシン、イトラコナゾール、ボリコナゾール、ポサコナゾール、リトナビル(パキロビッド)などの強いCYP3A阻害薬と併用禁忌。中等度の阻害薬(フルコナゾール、ジルチアゼム、ベラパミルなど)と併用するときは10mgへの減量を考える

• ダリドレキサントも、クラリスロマイシンやイトラコナゾールなどと併用禁忌

• レンボレキサントは併用禁忌がなく、CYP3Aを阻害する薬と併用するなら1日1回2.5mg。重度の肝機能障害には禁忌

非結核性抗酸菌症でクラリスロマイシンを飲んでいる人、アスペルギルス症でボリコナゾールやイトラコナゾールを使っている人は、呼吸器病棟では珍しくありません。私がレンボレキサントを第一候補にしているのは、この併用の扱いやすさが一番の理由です。

頓用に向かない薬:ラメルテオン(ロゼレム)

ラメルテオン8mgは体内時計を整える薬で、飲んですぐ眠くなる薬ではありません。頓用で出しても効きを実感しにくいので、使うなら就寝前の定時処方です。せん妄予防のRCTでは、65〜89歳の入院患者67人で発症率が3%対32%と大きな差が出ています(Hatta, JAMA Psychiatry 2014、PMID 24554232)。ただし、患者は盲検されていませんでした。メラトニンとラメルテオンのRCT 14件(1,712人)をまとめたメタ解析では、全体でRR 0.61(95%CI 0.42-0.89)と発症は減っていましたが、効果がはっきりしたのは手術とICUの患者で、内科の入院患者では有意差がありませんでした(Khaing, J Psychiatr Res 2021、PMID 33348252)。APA 2025が予防目的に使わないことを提案しているのは、この揺れを反映したものと私は読んでいます。

添付文書上は、フルボキサミンとの併用と高度の肝機能障害が禁忌です。食事と同時や食直後の服用は、吸収が落ちるので避けます。

次の候補:トラゾドン

トラゾドン(デジレル、レスリン)25mgは、鎮静が穏やかで筋弛緩が弱く、高齢者の夜間の頓用でよく使われます。ただ保険適応はうつ病・うつ状態のみで、不眠症の適応はありません。せん妄への効果を確かめたRCTも見当たりませんでした。添付文書の重大な副作用にはQT延長があります。適応外であることを分かったうえで使う薬です。

指示の書き方の例

ここに挙げるのは私が書くならこう書く、という形です。施設の採用薬とプロトコルに合わせて直してください。

【不眠時】
本人が希望し、会話・見当識がいつも通りのとき:
レンボレキサント(デエビゴ)5mg 1錠 内服 1晩1回まで
※SpO2・呼吸数・意識がいつもと違う、点滴を触る・柵を越えようとするなどがあれば、使う前に当直医へ連絡
※翌朝、主治医が継続の要否を判断
(クラリスロマイシン・アゾール系抗真菌薬など、CYP3Aを阻害する薬を併用中なら2.5mg)

1晩1回までにしているのは、DORAが追加投与で効きを上げる使い方を想定した薬ではないからです。1回で眠れなければ、それは薬の量の問題ではなく、別の理由がある可能性を考えるきっかけにします。

もともと睡眠薬を飲んでいる人

自宅でベンゾジアゼピン系を長く飲んでいた人を、入院当日にいきなり止めると、反跳性不眠や離脱症状が出ます。意識清明で、本人が困っていなければ、まずは継続でかまいません。減らすのは身体が落ち着いてから、1〜2週ごとに4分の3、2分の1、4分の1と段階的に、というのが一般的なやり方です。

5. せん妄だったら:不穏時指示の組み立て

薬の前に、原因を潰す

不穏時指示を使う前に、バイタルの悪いせん妄は重症だと考えます。低酸素、ショック、敗血症、低血糖で暴れている人に鎮静薬を入れて、朝に急変していた、という話は珍しくありません。夜のうちにすでに急変が始まっていた、ということです。

原因検索で見るのは、身体、薬、環境の3つです。

• 身体：低酸素・高CO2、感染、脱水、低血糖・高血糖、電解質(Na、Ca)、尿閉、便秘、痛み

• 薬：入院後に足したもの(ベンゾジアゼピン、抗コリン薬、オピオイド、ステロイド、H2ブロッカー)

• 環境：ルート類、身体抑制、眼鏡・補聴器がない、昼夜のリズムの乱れ

膀胱が張っている、便が5日出ていない。
それが改善するだけで落ち着くこともあります。

抗精神病薬を使う3条件

APA 2025の3条件を、病棟の言葉に置き換えるとこうなります。
3つすべてがそろうときに使う、という条件です。

1. 声かけ、付き添い、環境調整をしても落ち着かない

2. 原因(低酸素、尿閉、痛み、薬など)を調べて、できる手は打った

3. 本人が強く苦しんでいる(幻視でおびえている、など)か、ルートの自己抜去や転落など本人や周囲に害が及びそう

使うときは最小量から、です。高齢者ほど少なく始めます。

薬の選び方と用量

せん妄に保険適応のある抗精神病薬はほとんどありません。
2011年9月の厚生労働省の通知(保医発0928第1号)で、クエチアピン、ハロペリドール、ペロスピロン、リスペリドンを「器質的疾患に伴うせん妄・精神運動興奮状態・易怒性」に処方した場合は、審査上認めるとされています。オランザピンとアリピプラゾールはこの4剤に入っていません。

用量は資料によって幅があるので、末尾の表にまとめました。ここでは少なめの側を書きます。

内服できる場合

• クエチアピン(セロクエル)12.5〜25mg。鎮静がほどよく、パーキンソニズムが出にくい。糖尿病には禁忌

• リスペリドン(リスパダール)内用液0.5mg(0.5mL)。液剤なので飲ませやすく、効きも早い。糖尿病でも使える。添付文書でも高齢者は0.5mgからとされている。腎機能低下では作用が長引くので減量を考える

内服できない場合

• ハロペリドール(セレネース注5mg)。高齢者は0.5〜1mg(0.1〜0.2アンプル)から、多くても2.5mg(0.5アンプル)までを、生理食塩水に溶いて点滴静注。パーキンソン病、レビー小体型認知症、重症心不全には禁忌。QT延長に注意し、心電図を確認する

米国家庭医学会の2023年の総説は、高齢者のせん妄にハロペリドールを使うなら0.5〜1mgから、としています。静注ハロペリドールの副作用を系統的に調べたレビューでは、5mgを超えて使うなら心電図モニタリングを、累積100mg以上かQTc 500ms超の高リスク患者には持続モニターを勧めています(Beach, Gen Hosp Psychiatry 2020、PMID 32979582)。1アンプル5mgは「少ない量」ではありません。

不穏時指示の例

【不穏時】
バイタルがいつもと違うとき、使う前に当直医へ連絡
声かけ・環境調整で落ち着かず、ルート自己抜去や転落のおそれがあるとき:
(糖尿病なし)クエチアピン(セロクエル)25mg 1錠 内服
   1時間あけて追加可、1晩2回まで
(糖尿病あり)リスペリドン(リスパダール)内用液 0.5mg 内服
   1時間あけて追加可、1晩2回まで
(内服不可)ハロペリドール(セレネース注)1.25mg(0.25A)+生理食塩水50mL 30分で点滴静注
   1時間あけて追加可、1晩2回まで(パーキンソン病・レビー小体型認知症では使わない)
※2回使っても落ち着かないときは当直医へ連絡
※翌朝、使用回数と日中の眠気を主治医が確認

上限を決めておく理由は2つあります。過鎮静による誤嚥と転倒を防ぐため。もう一つは、2回使っても効かないなら、それは薬が足りないのではなく、原因が残っているサインだからです。

夕方に先手を打つ

前の晩に3条件がそろって薬を使った人は、夜遅くに追加投与を重ねるより、夕食後に少量を定時で入れておくほうが、総量が少なく済み、翌日への持ち越しも減ります。せん妄の症状は夕方から強まることが多いので、効き始めを合わせる考え方です。頓用は定時と同じ薬にしておくと、薬が増えず、効き方も読みやすくなります。

せん妄のない人に、予防のつもりで抗精神病薬を定時で入れるのは別の話です。APA 2025はこの使い方を勧めていません。

定時の抗精神病薬は、始めると止めどきを失いやすい薬でもあります。入院中に始まった薬が、退院時処方にそのまま載っていた、という場面は病棟でよく見かけます。せん妄が落ち着いたら、入院中に止める。カルテに中止の予定日を書いておくくらいでちょうどいいと思います。

ここまでで、不眠時指示と不穏時指示の型はそろいました。ここから先は、COPD・パーキンソン病・腎肝機能低下・アルコール離脱といった場面別の注意、翌朝の見直し、冒頭の症例の続き、そして資料ごとに数値が割れる点の整理です。