せん妄（Ann Intern Med 2026）

In the clinicにせん妄の特集が出てました！
結構期待して読みましたが、あまり新しい耳寄り情報は得られず、ちょっと残念でした。ただ重要な心得のようなものはいくつかありました。

せん妄の何が問題か

せん妄は、「急性の脳機能不全 (acute state of brain failure)」の状態であり、突然発症する錯乱、症状の変動、注意力の障害、そして多くの場合、意識レベルの異常を特徴とします。心不全、呼吸不全、腎不全、肝不全、脳不全（＝せん妄）。

ただし、この「脳不全」という用語は、教育的な観点でのわかりやすさを重視した用語であり、正式な用語ではないです。

専門家の意見によれば、以下の用語はいずれも使用を推奨されていません。
・「急性錯乱状態（acute confusional state）」
・「急性脳機能障害（acute brain dysfunction）」
・「急性脳不全（acute brain failure）」
・「精神状態の変化（altered mental status）」
（ただし、このような用語は「教育目的では有用なことがある」と総説では記されています。）

専門家のコンセンサスでは、基礎にある中枢神経系の病態を指す場合には「急性脳症（acute encephalopathy）」、ベッドサイドで観察される臨床症状を表す場合には「せん妄（delirium）」という用語を使用することが推奨されています。病態を指すか、症候群を指すかという違いですかね。

入院患者におけるせん妄の発症率

せん妄はcommonで、入院した高齢患者の約4人に1人がせん妄を経験すると推定され、また非心臓手術を受けた患者の約10～20%が術後せん妄を経験します（緊急手術では発症率はさらに高くなる）。
ICU患者では、年齢を問わず、せん妄の有病率は最重症患者で約50%、比較的重症度の低い患者で約35%と推定されます（ただしICU領域では、せん妄ケアの向上により、近年は有病率が低下傾向にあります！）
また、急性期後の施設入所者（postacute care settings）では、入所時のスクリーニングで約2.5%の患者がせん妄陽性と判定されるという報告もあります。在宅の場面でも重要です。

せん妄の診断が難しいのは何故か？

しかし、診断はしばしば困難です。
その理由の一つは、過活動型せん妄よりも低活動型せん妄の方がはるかに多いからです。そして典型的には、低活動と過活動の間で症状が変動する混合型の病像を呈します。

せん妄と予後の関連

せん妄が患者の不良な転帰と強く、かつ独立して関連することは、一貫して示されています。

例えば、入院患者において、せん妄の発症は、介護施設への入所が必要となるリスクの2～3倍の増加、死亡リスクの3倍の増加、その後に認知症と診断されるリスクの最大5倍の増加と関連しています。

また、せん妄は、入院、疾患の重症度、フレイル、さらに併存疾患を考慮した後でも、認知機能の低下と関連しています。

術後せん妄を経験した患者は、経験しなかった患者と比較して、認知機能の低下速度が40%速かったという報告もあります（最長6年間の追跡調査）。

他にもせん妄発症とその後の認知機能低下との関連の報告は多数あり、一種の「ストレステスト陽性」のような側面があるのでしょうか。

当然のことながら、せん妄は、家族・病院スタッフの負担増やバーンアウト、医療費の増加との関連も示されています。

せん妄のリスク因子

せん妄はあらゆる年齢の患者に発症しうるものの、多くは複数の要因が関与する老年症候群（geriatric syndrome）です。

せん妄のリスクを説明する一般的なモデルでは、準備因子（predisposing factors） と 誘発因子（precipitating factors） を区別します。

• 準備因子（predisposing factors）： 患者のせん妄に対する脆弱性を高める慢性的な要因

• 誘発因子（precipitating factors）： せん妄の発症を引き起こす急性の病態や要因
  
  誘発因子は、書籍によっては、以下のように、直接因子と促進因子に分けて説明しているものもあります。ただし、自分としては、直接因子と促進因子の違いは分かりにくいなと思っていたので、今回の総説の準備因子と誘発因子という2つの分け方のほうがわかりやすいなと思いました。

準備因子には、認知症、高齢、多疾患併存、うつ病、ポリファーマシー、難聴and/or視覚障害、身体機能障害、アルコール乱用歴、低栄養、貧血などがあります。

誘発因子には、重篤な疾患（例：敗血症、脳卒中）、カテーテルなどの医療器具の留置（例：尿道カテーテル）、身体拘束、手術・麻酔、向精神作用のある薬剤の新規投与、疼痛、環境の変化・混乱（不慣れな環境、騒音の多い環境など）、睡眠障害、脱水、電解質異常、尿閉、便秘などがあります。

準備因子が多ければ多いほど、小さな誘発因子でもせん妄が惹起されます。つまり、準備因子と誘発因子のバランスで、発症リスクが決まります。

例えば、フレイルな認知症のある高齢者では、抗ヒスタミン薬の内服という軽微な誘発因子だけでせん妄を起こす可能性があります。

逆に、準備因子がほとんどない（例えば、健康な若年者）患者でも、例えば重症敗血症・人工呼吸管理など強い誘発因子に見舞われた場合はせん妄を発症することがあります。

せん妄のスクリーニング

せん妄はどのように拾い上げるべきでしょうか？
せん妄のスクリーニングは、システム的・標準的に行われることが推奨されています。なぜなら、臨床診療における日常的な観察だけでは、せん妄を十分に検出できないことがエビデンスから示唆されているからです。なんと、臨床医は、せん妄症例の約70%を診断せず見逃していると推定されているそうです。
むしろ、標準化された評価をスクリーニングとして行うことで、せん妄をより正確かつ適時に検出できます。

スクリーニングツールには色々ありますが、最も広く使用されているのはConfusion Assessment Method（CAM）です。せん妄と言えばCAM。毎回出てきます。

CAMとは、
1. 精神状態の急性変化および症状の変動
2. 注意力の障害
3. 思考のまとまりのなさ
4. 意識レベルの異常
の4項目のうち、特徴1と2の両方に加えて、特徴3または4のいずれかが存在する場合をせん妄と診断するアルゴリズムです。
CAMは高い感度と特異度を有しますが、適切なトレーニングを受けていない場合、その妥当性と信頼性は低下します。

ただ、私はどうもCAMというツールがしっくり来ません。というのも、CAMの項目を見てみると、うーん、当たり前の項目ばかりだよねぇ、という気がしてしまうのです。
ただ、実際にこのようなスクリーニングツールを用いることでせん妄診断が上がるとエビデンスで示されているということは、我々が普段、このような項目を意識的にチェックできていない、ないしは、軽微なせん妄は通常の回診などでの会話・観察では拾い上げられないということなのだろうと思います。反省。

他に、急性期医療における簡易スクリーニングツールとして、Brief CAM（bCAM）、Ultra-Brief 2-Item Screener（UB-2）、4 A's Test（4AT）などもあります。
ICUでのツールには、Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit（CAM-ICU）が有名です。

せん妄の診断

実臨床っぽくて良いなと思ったのは、この総説には、「臨床医は、発症前の精神状態と比較するとともに、信頼できる情報提供者からの情報を取り入れて、せん妄を評価すべきである。」とあります。
実際、多くの場合、夜勤看護師さんの観察や証言によってせん妄は診断されているように思います。

身体診察で最も重要なのは、意識レベルと注意力を評価することです。
注意力の評価には、私は「100カウントダウン」という方法もたまに用います（田宗秀隆，安来大輔，成島健二：軽い意識混濁 を診分ける─100 countdownと注意力障害─. 精神科治療 31：381-386, 2016. https://cir.nii.ac.jp/crid/1521980705320411776）。
これは患者さんに、「100から順番に、100、99、98……と後ろ向きに数を数えて（引いて）いってください」と指示し注意力をチェックするテストです。このテストの良いところは、「昨日は93までしか言えなかったけど、今日は88まで言えた」など、ある程度定量化して評価できる点です。やってみるとわかりますが、91, 90, 89, 88と、十の位が変わるところで、せん妄患者の多くは間違えてしまいます。

また、Floccillation（空中の何かを掴むような手の動き）やcarphology（無目的に寝具をつまむこと）もせん妄の所見として知られます（https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/aimcc.2022.1075）

Floccillationまたはcarphologyは陽性尤度比は6.8と、せん妄を強く示唆します（Holt R, et al. A prospective observational study to investigate the association between abnormal hand movements and delirium in hospitalised older people. Age Ageing. 2015 Jan;44(1):42-5.）。

あと個人的には、floccillationまで行かなくても、「なんとなく視線が合わない」場合や、「視線がすぐにずれてしまう」場合も、せん妄を気にして、「何か見えてますか？」と聞いたりすると、意外としっかりしてそうでも実は「天井に虫がいる」など幻覚が明らかになったりすることがあると思います。あと、疼痛閾値が下がったように不釣り合いな痛みを訴える場合や、何か機嫌が悪そうだったり、コミュニケーションが上手く行かないような場合も、せん妄の可能性を考えるようにしています。

せん妄を見たら、例えば低Na血症とか、炎症反応とか、何かルーチンでチェックすべき検査項目はあるでしょうか？
総説では、「せん妄だからルーチンにこの検査をする」と言ったような検査は有用ではないと解説されています。検査の適応は個別に検討する必要があり、せん妄だからとルーチンに推奨される検査はありません。
頭部画像や脳波も、病歴からけいれん発作や頭蓋内病変（例えば頭部外傷）が疑われる場合や、身体診察で局所神経徴候が認められる場合を除き、有用性が低いです。

せん妄の治療

あまり目新しい知識は総説からは得ませんでしたので、割愛。
薬物療法は推奨されませんよねとか、身体拘束はやめましょうね、とか、常識的なことしか書いてありませんでした。

せん妄の治療薬としてFDAに承認された薬剤は存在せず、薬物療法はルーチンには推奨されません。日本で「せん妄」に保険適応は通ってないのと同じですね。
ただ、非薬物対応はマンパワーは必要ですし、実際には求めにも応じて処方してしまうのが実際には多いことが現状と思われ、このあたりのエビデンス-プラクティスギャップはどうしたら良いのか、自分は良いアイデアがありません。
ただその際に、私がよく後輩に指導するのは、せん妄に対するハロペリドールの量は一般に多すぎる！ということです。

こちらのNEJMの総説で推奨されているハロペリドールの初期量は0.25-0.5mgです。つまり、日本のハロペリドール注は1A 5mgなので、ハロペリドールを1A投与することは、推奨量の10-20倍の投与量！ということになります。しかも、ハロペリドールの半減期は24〜84時間と残ります。
頓用として仕方なく高齢者のせん妄に対して使用する場合、0.1Aや0.2A、少なくとも0.25A (1/4A)などで使用すべきです。

以下のような使い分けが一般的ではないでしょうか。