内側側副靭帯は、一枚の靭帯ではない
サッカーで膝の外側から当たられ、内側を痛めた人が来た。外反で痛み、圧痛は関節の線の高さにある。内側側副靭帯の損傷、と記録しかけて手が止まった。
内側側副靭帯は、浅い層と深い層からなるとされる。深い層は半月板とつながり、かつては働きの小さい構造と考えられてきたが、いまは膝の回旋を止める主な構造の一つとして見直されているという。
鵞足炎のノートで、同じ名前でまとめられた二つの構造をどう見分けているかを書いた。今回は、その鵞足の深くを通る靭帯の話になる。
この記事では、内側側副靭帯の損傷を浅い層と深い層に分けて考えると、問診、触診、エコーで確かめることがどう変わるかを整理したい。
浅い層と深い層は、別の仕事をしている
浅い層は、大腿骨の内側上顆から、関節の線よりかなり下の脛骨まで長く走る。鵞足の腱の深くを通って脛骨に付き、膝を伸ばしても曲げても、外反を止める主な構造とされる。
深い層は、関節包が厚くなった部分で、半月板から大腿骨へ向かう線維と、半月板から脛骨へ向かう線維に分かれる。二つの層のあいだには、滑液包があるとされる。
浅い層の後ろには、半膜様筋の腱から広がる後斜靭帯が続き、後方の関節包を補強している。この靭帯は膝を伸ばした位置で張り、伸展位での外反に抵抗するとされる。
深い層は、膝を伸ばした位置に近いところで、脛骨の外旋を止める主な構造の一つとされる。外反を止める役割は小さいという。
それでも、線維が短いぶん、外反の力が加わると、深い層が浅い層より先に切れることがあるとされる。
外反で痛むという同じ所見の下で、壊れている層が違うことがある。浅い層だけか、深い層だけか、両方か。その違いが、膝のどの動きが不安定になるかを変える。
深い層は、半月板とつながっている
深い層のうち、半月板から脛骨へ向かう線維は、関節の線のすぐ下に付くとされる。そのため、深い層の圧痛は、半月板の圧痛と同じ高さに重なる。
関節の線の圧痛を、私は長く半月板の手がかりとして読んできた。その中に、深い層の損傷が混ざっていたはずだ。
半月板の逸脱のノートで、内側半月板を寝た姿勢と立った姿勢で見比べる話を書いた。深い層は、その半月板を大腿骨と脛骨につなぎとめている側にある。
深い層は、前十字靭帯とともに、脛骨が前へ出ながら外へ回る動きを止めているとされる。前十字靭帯と合わせて傷んだあと、内側の靭帯が十分に治らなければ、回旋の不安定性が残ることがあるという。
関節鏡では、外反をかけたときの開き方と半月板の位置の関係から、深い層が大腿骨側と脛骨側のどちらで切れたかの手がかりが得られるとされる。
完全に切れた内側側副靭帯では、前十字靭帯や内側半月板の損傷を伴うことが多いとされる。
問診で、何を聞くか
まず、膝の外側から当たられたのか、自分で踏み込んで膝が内へ入ったのかを聞く。外反に脛骨の外旋が加わる場面が多いとされる。
受傷のあと、すぐに膝全体が腫れたかを聞く。内側側副靭帯だけの損傷では、関節の中に水がたまりにくいとされる。すぐに大きく腫れたなら、前十字靭帯や軟骨など、関節の中の損傷を考える。
膝が抜ける感じや、ひねったときに膝がずれる感じがあるかを聞く。引っかかる、伸びきらないという訴えがあれば、半月板も考える。
痛む場所は、指一本で示してもらう。大腿骨の内側上顆のあたりか、関節の線の高さか、その下の脛骨側か。言葉より、指の位置を記録に残す。
同じ膝を以前に痛めたことがあるかも聞く。古い損傷のあとに、大腿骨側の付着部が石灰化していることがあるからだ。前十字靭帯の再建を受けた膝なら、内側の靭帯の機能が落ちていると、再建した靭帯が破綻する危険が高まるとされる。
触診と徒手検査で、何を確かめるか
圧痛は、大腿骨の付着部、関節の線、脛骨側の鵞足の深くまで、靭帯に沿って順に押さえる。大腿骨の付着部は、浅い層の損傷が最も多い場所とされる。
外反ストレスは、痛めていない側から先に行い、その膝の開き方を基準にする。そのうえで、膝を軽く曲げた位置と、伸ばした位置で比べる。曲げた位置だけで開くなら浅い層を、伸ばした位置でも開くなら、より広い範囲の損傷を考えるとされる。
開いたときに、止まる感じがあるかも確かめる。止まる感じがなく開き続けるなら、完全な断裂を考える。
深い層を疑うときは、脛骨を外へ回した位置での前方への引き出しも見る。脛骨が前へ出ながら外へ回る不安定性を確かめる検査とされる。
前十字靭帯と半月板の検査も、同じ日に合わせて行う。痛みの強い日は無理をせず、できなかった検査は、できなかったと記録に残す。
エコーで何が見えて、何が見えないか
見えるものは多い。靭帯に沿って長軸でプローブを当て、大腿骨の付着部から脛骨側の鵞足の深くまで追う。浅い層は長い帯として、深い層は半月板の縁から大腿骨と脛骨へ向かう短い線維として、分けて見る。
損傷した靭帯は、厚くなり、線維の模様が崩れ、まわりに液がたまって写るとされる。深い層の線維の途切れや、付着部の小さな骨片が見えることもある。
後方の線維を貫く血管が、断裂のように見えることがあるとされる。黒い隙間は、ドプラで血流を確かめてから所見にする。
肘の内側のノートで、外反ストレス下で何を見て、どこで判断を止めているかを書いた。膝でも外反をかけ、関節の内側がどれだけ開くかを左右で比べる。献体の研究では、浅い層、深い層、後方の靭帯と順に切るにつれ、内側の開きが段階的に大きくなったと報告されている。
一方で、十字靭帯と、半月板の全体は見えにくいとされる。骨の中の損傷も見えない。回旋の不安定性がどれだけ残るかも、画面からはわからない。
浅いか深いか、どちらの端かを書き分ける
浅い層は治る力が大きく、完全な断裂でも、多くは手術をせずに治るとされる。ただ、脛骨側の損傷は問題になりやすいとされる。
脛骨側で切れた断端が、鵞足の腱より浅いところへずれると、骨に戻れず治らないとされる。まれな損傷だが、前十字靭帯の損傷を伴うことが多いという。だからエコーでは、脛骨側の断端と鵞足の腱の位置関係も見ておく。
伸ばした位置でも開く、止まる感じがない、すぐに膝全体が腫れた、膝が抜ける。この場合は、整形外科で画像の評価を受けてもらう。脛骨側の断端の位置が気になるときも同じだ。
内側側副靭帯の損傷、という一言では、次に見る人に何も渡らない。記録には、浅い層か深い層か、大腿骨側か関節の線か脛骨側か、曲げた位置と伸ばした位置での開きと止まる感じ、エコーで見た層ごとの所見を書き分けておく。
数週間たってから、大腿骨の付着部に石灰化が出てくることもあるとされる。経過を追うときは、同じ位置で同じ層を見直す。
今も迷うこと
関節の線の圧痛を、深い層と半月板のどちらとして記録するかで迷う。エコーで深い層の線維が厚く見えても、半月板の損傷がないとは言えず、両方を書けば、どちらを追うのかがぼやける。
外反ストレス下のエコーで、内側の開きの左右差をどこから所見と呼ぶかにも迷う。献体で示された段階を、生きた膝にそのまま重ねてよいのかがわからない。痛みで力が入れば、開きは小さく出る。
そして、深い層の損傷を疑い、浅い層は保たれているとき、ひねる動きをいつから許すかを決めきれない。深い層は自然に治りやすいとされてきた一方で、回旋の不安定性に関わるとも言われ、その間で判断が揺れている。
知識の状態
【臨床経験として感じていること】
内側側副靭帯を、一本の帯として記録していた時期がある
関節の線の圧痛を、半月板の手がかりとしてだけ読んでいた時期がある
痛む場所を、指一本で示してもらうようにしている
外反ストレスは、曲げた位置と伸ばした位置に分けて記録するようにしている
エコーでは、浅い層と深い層を分けて見るようにしている
【現時点で文献や一般的理解と整合しやすいこと】
内側側副靭帯は、浅い層と、関節包が厚くなった深い層からなるとされる
浅い層は外反を、深い層は伸展位に近い位置での脛骨の外旋を止める主な構造とされる
線維の短い深い層は、外反で浅い層より先に切れることがあるとされる
内側側副靭帯だけの損傷では、関節の中に水がたまりにくいとされる
浅い層の損傷の多くは手術をせずに治るが、脛骨側の損傷は問題になりやすいとされる
献体の研究では、外反ストレス下のエコーで、損傷の広がりに応じて内側の開きが大きくなったと報告されている
【まだ仮説・未整理・今後考えていきたいこと】
関節の線の圧痛を、深い層と半月板にどう分けるか
外反ストレス下の開きの左右差を、どこから所見と呼ぶか
深い層の損傷の経過を、エコーでどう追うか
回旋の不安定性を、手でどこまで確かめられるか
ひねる動きを、いつから許すか
FOCUSより
膝の内側の捻挫は、私たちがよく出会う外傷の一つです。だからこそ、内側側副靭帯という一つの名前で記録を終えやすい。浅い層と深い層、大腿骨側と脛骨側、曲げた位置と伸ばした位置。FOCUS Community で持ち寄って揃えていきたい内容です。
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運営・監修：倉敷ひろた整骨院・はりきゅう院 柔道整復師 廣田峻 https://www.hirotaseikotsuin.jp/ （臨床現場からのエコー観察・評価の実践知を発信しています）
