大量出血時のREBOAの適応と禁忌を徹底解説Zone分類・麻酔管理・合併症まとめ

はじめに

大量出血による出血性ショックは、
救急外来や手術室で突然直面する、非常に緊迫した状況です。

特に、体の外から圧迫して止血できない
「非圧迫性体幹部出血」では、
短時間で循環が破綻してしまいます。

そのような場面で、
近年急速に注目されているのが
REBOA
（Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta）です。

これは、大動脈の中でバルーンを膨らませ、
一時的に血流を遮断することで、
脳や心臓への血流を維持しながら、
definitive hemostasis
（根本的止血）までの時間を稼ぐ治療です。

今回は、最新レビュー論文をもとに、
REBOAの適応、Zone分類、麻酔管理、
そして注意すべき合併症について整理していきます。

本文に入る前に全体像がわかるようなイラストを作成してみたので、
まずそれを見てみて下さい。

REBOAの基本概念

REBOAは、
大腿動脈からカテーテルを挿入し、
大動脈内でバルーンを膨らませる手技です。

遮断部位より下流への血流を一時的に止めることで、
脳や心臓への血流を優先的に維持します。

主な適応は、

・圧迫止血できない体幹部出血
・制御不能な出血性ショック
・重症骨盤出血
・腹腔内出血

です。特に、

収縮期血圧（SBP）90mmHg未満

で、初期輸液や輸血に反応しない症例では、
REBOAが検討されます。

また、
心停止直前の重症出血性ショックでも使用されます。

一方で、
胸部大動脈損傷が疑われる場合は禁忌です。

REBOAによって大動脈内圧が上昇し、
損傷部位が悪化する危険があるためです。

また、REBOA自体は
根本的止血ではありません。

あくまで、手術やIVR（血管塞栓術）
まで循環を維持するための「bridge therapy」
として位置づけられています。

Zone分類と留置部位

REBOAでは、
大動脈を3つのZoneに分けて考えます。

Zone 1　　左鎖骨下動脈から腹腔動脈まで

腹腔内出血や、
重度の出血性ショックで使用されます。

脳や心臓への血流を優先的に維持するため、
最も緊急度の高い場面で選択されるZoneです。

Zone 2　　腹腔動脈から腎動脈まで

この領域は、「Zone 2 is generally avoided」
とされており、通常は遮断しません。

腸管や腎臓への重要な血流が分岐するため、
臓器虚血リスクが高いためです。

Zone 3　　最下位腎動脈から大動脈分岐部まで

主に骨盤骨折による大量出血や、
骨盤内出血で使用されます。

下半身への血流を一時的に抑えながら、
心臓や脳への循環を保つことが目的になります。

挿入距離の目安

Olsenらの研究では、
REBOA留置距離について解析されています。

その結果、

Zone 1への留置は大腿動脈穿刺部から
43〜48cmであれば、
99.7%で適切位置に到達すると報告されました。

一方で、
Zone 3は個体差が大きく、
安全な標準距離を定義することは難しいとされています。

緊急時に透視が使えない環境では、
非常に重要な知識になります。

麻酔管理と循環変化

REBOA中の最大の特徴は、
循環動態が急激に変化することです。

Osbornらはバルーン拡張により、

・後負荷増加
・心筋酸素需要増加

が起こるとしています。

また、
解除時には、急激な循環虚脱が問題になります。

そのため、

・十分な輸液
・大量輸血
・昇圧薬管理

が重要になります。

ただし具体的な推奨薬剤投与量などの記載はなく、
現時点では、
患者ごとの循環状態に応じた調整が必要です。

合併症と注意点

REBOAは非常に強力な循環維持手段ですが、
重篤な合併症を伴う可能性があります。代表的なのは、

・血管損傷
・仮性動脈瘤
・動脈血栓
・下肢虚血
・虚血再灌流障害

です。特に注意が必要なのが、
Zone 1での長時間遮断です。

Zone 1は腹部臓器への血流を広範囲に遮断するため、
長時間になるほど、

・腸管虚血
・肝虚血
・腎障害

などのリスクが高まります。

レビューでは、
60分を超える遮断で、

・乳酸上昇
・代謝性アシドーシス
・臓器障害

が増加するとされています。

一方で、
Zone 3は骨盤出血を対象とするため、
Zone 1より比較的長時間の遮断が許容されることがあります。

ただし、明確な安全時間は確立されておらず、
長時間遮断では下肢虚血や血栓形成に注意が必要です。

そのためREBOAでは、
「できるだけ短時間で definitive hemostasis へ移行する」
ことが最も重要になります。

今後の展望

現在のREBOA研究には、
いくつかのLimitationがあります。

Castelliniらのメタアナリシスでも、
多くが後ろ向き観察研究であり、
RCTは不足しています。

また、

・重症患者ほどRTが選択される
・REBOA施行まで生存していた患者が含まれる

といった
selection biasやsurvival biasも問題になります。

さらに、

・施設経験
・術者習熟度
・使用プロトコル

にも大きな差があります。
今後は、

・partial REBOA
・適切遮断時間
・周術期管理

に関する、
より高品質な研究が期待されています。

まとめ

REBOAは、
大量出血患者に対する
「時間を稼ぐための治療」です。

特に、

・Zone選択
・遮断時間
・循環管理

が予後を大きく左右します。

一方で、
REBOA単独で救命できるわけではなく、
definitive hemostasis への迅速な移行が不可欠です。

現場では、
麻酔科医、救急医、外科医、看護師、IVRチームが
一体となった管理が求められます。

正しい適応と限界を理解することが、
患者さんの未来につながっていきます。

参考文献

Castellini G; Italian National Institute of Health guideline working group on Major Trauma. Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (REBOA) in patients with major trauma and uncontrolled haemorrhagic shock: a systematic review with meta-analysis. World J Emerg Surg. 2021 Aug 12;16(1):41.

Osborn LA. Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta: current evidence. Open Access Emerg Med. 2019 Jan 14;11:29-38.

Olsen MH. Standardized distances for placement of REBOA in patients with aortic stenosis. Sci Rep. 2020 Aug 7;10(1):13410.

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