「呼吸苦が出現。観察強化」では終わらせない。輸血後の急変で見逃したくないTACOとTRALI｜中堅看護師のためのワンランク上のSOAP
輸血中・輸血後の患者に呼吸苦が出現した。
SpO₂は低下している。呼吸数も増えている。けれど、意識は清明。血圧も大きく崩れていない。
こんなとき、看護記録に「呼吸苦あり。医師報告。経過観察」とだけ書いていないだろうか。
もちろん、異常を発見して報告することは重要だ。
でも、中堅看護師としてもう一歩踏み込みたいのは、「何が起きている可能性があり、何を根拠にそう考え、次に何を警戒するのか」 まで記録に残すこと。
今回のテーマは、輸血に伴う重篤な呼吸器合併症であるTACOとTRALI。
1．同じ呼吸苦でも、考えている病態は違う
TACOは「輸血関連循環過負荷」、TRALIは「輸血関連急性肺障害」。
どちらも輸血開始後6時間以内に発症し得る重篤な合併症で、呼吸困難や低酸素血症を呈する。
ただし、病態が異なる。
TACO：循環血液量の負荷に心臓が対応できない
輸血による容量負荷などを背景に、心原性肺水腫を生じる病態。
注目したいのは、次のような情報だ。
心機能・腎機能の低下
高齢、低体重
輸血前からの輸液過剰や循環過負荷
輸血量と輸血速度
血圧、脈拍、頸静脈怒張、浮腫
尿量、入出量バランス
胸部画像や心エコーなどの所見
これらはTACOを考える手掛かりになる。
TRALI：肺の血管から水分が漏れ出す
TRALIでは、肺の毛細血管の透過性が亢進し、非心原性肺水腫によって急性呼吸不全を生じる。
こちらでは、急激な低酸素血症、呼吸状態の悪化、胸部画像所見などに注目する。心原性の循環過負荷だけでは説明できない肺水腫が重要なポイントになる。
ただし、血圧や浮腫などの単一所見だけでTACOとTRALIを区別することはできない。 両者の鑑別が難しい場合もあり、臨床経過や検査所見を総合して判断する必要がある。
2．SOAPで差がつくのは、Aの書き方
例えば、赤血球製剤の輸血中に呼吸苦が出現した患者を想定してみよう。
以下は記録の考え方を示すための架空事例であり、数値や所見は説明用である。
S：主観的情報
「息苦しい。横になると苦しい」
O：客観的情報
赤血球製剤輸血中。輸血開始前はSpO₂ 97％（室内気）、呼吸数16回/分。開始後、呼吸苦の訴えとともにSpO₂ 89％、呼吸数28回/分に変化。両側肺野に湿性ラ音を聴取。血圧148/82mmHg。輸血前からの輸液量、尿量、心・腎機能、胸部画像所見について追加確認が必要。
A：アセスメント
輸血中に呼吸苦、SpO₂低下、頻呼吸が出現しており、急性の呼吸状態悪化を認める。輸血に伴う重篤な有害事象を疑い、TACOおよびTRALIを鑑別に挙げる。両側肺野の湿性ラ音は肺水腫を示唆するが、これのみで心原性か非心原性かは判断できない。心・腎機能、輸血前後の水分出納、輸血速度、循環動態、胸部画像等の情報を収集し、病態評価につなげる必要がある。急速な呼吸状態の悪化を伴うため、輸血を直ちに中止し、応援要請・医師への緊急報告と呼吸循環管理を要する。
P：計画
輸血を直ちに中止し、静脈路は確保する。応援を要請して医師へ緊急報告し、院内手順に従って酸素投与など必要な初期対応を行う。SpO₂、呼吸数、呼吸様式、意識、血圧、脈拍を継続評価する。輸血製剤・開始時刻・投与量・症状出現時刻を記録し、必要な検査および輸血部門への連絡を進める。
3．このAのどこが違うのか
ポイントは3つ。
① 症状を列挙するだけでなく、病態を考えている
「呼吸苦あり」だけでは、観察した事実しか伝わらない。
一方で、「輸血中の急性呼吸状態悪化であり、TACO・TRALIを鑑別に挙げる」と書けば、何を疑っているかが明確になる。
② 所見から言えることと言えないことを分けている
湿性ラ音があるからTACO、血圧が保たれているからTRALI、という単純な判断はできない。
観察所見は仮説を立てる材料であって、単独で診断を確定するものではない。
③ 次に何を確認すべきかが具体的
心・腎機能、水分出納、輸血速度、画像所見など、鑑別に必要な情報を挙げている。
これにより、AがPにつながる。記録を読んだ次の看護師も、何を観察し、何を報告すべきか理解しやすくなる。
4．もう一歩上を目指すなら
TACOとTRALIを区別する知識は重要だが、呼吸状態が悪化した患者を前に、鑑別が完成するまで対応を待ってはいけない。
まず輸血を中止し、応援要請と緊急報告を行い、呼吸・循環の安定化を優先する。
そのうえで、輸血開始前の状態と現在の状態を比較し、経時的な変化を捉える。
中堅看護師に求められるのは、すべての病態をその場で確定することではない。
異常を早期に捉え、考えられる病態を整理し、緊急度を判断して、次の行動につながる情報を残すこと。
「著変なし」と書く前に、何と比較して変化がないのか。その患者にとって、何が起きたら危険なのか。
そこまで考えられると、SOAPは単なる記録ではなく、患者の安全を守るための臨床判断の記録になる。
過去記事はこちら
https://note.com/chic_magpie6955/mf6a5ebdc242b
参考文献
日本赤十字社「TRALI / TACO｜非溶血性副作用」
https://www.jrc.or.jp/mr/reaction/non_hemolytic/trali_taco/日本輸血・細胞治療学会「科学的根拠に基づいた輸血有害事象対応ガイドライン（改訂第2版）」
https://www.jstage.jst.go.jp/article/jjtc/71/3/71_512/_article/-char/ja日本輸血・細胞治療学会「輸血療法実践ガイド」
https://www.jstage.jst.go.jp/article/jjtc/72/3/72_521/_article/-char/ja
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