介護記録で本人の言葉が長くなるとき。残したい一言の選び方
本人との会話を一語一句書こうとすると、記録が長くなり、どこを残せばいいか迷うことがあります。
全部を書き写す必要はありません。支援に関わる希望や理由、本人が実際に話した大事な一言を残し、ほかは内容を損なわないよう短くまとめます。
そのままの言葉を残したい場面
本人の言葉は、支援の希望や、いつもと違う様子を伝える手がかりになります。とくに、次のような言葉は本人の表現のまま残すと状況が伝わりやすくなります。
「今日はこうしたい」という希望。支援を見合わせたい理由。困っていることや不安。職員に伝えた依頼や確認事項。
一方で、会話が長かったときは、関係する要点を要約して構いません。要約するときも、本人の言葉と自分の解釈を混ぜないようにします。
架空の記入例
以下は書き方を示す架空例です。実在の利用者や実際の支援を表すものではありません。
【そのままの言葉を残す例】
更衣の声かけに「今日は自分でやってみます」と話される。上衣の着脱は本人が行い、袖を通しにくい部分のみ介助した。
本人の言葉、本人が行ったこと、介助したことを分けています。「更衣を拒否」と決めつける表現を避けると、本人の希望と実際の支援が読み取れます。
【長い話を要点でまとめる例】
掃除の範囲を確認した際、本人より「今日は居間だけでいい」と希望あり。希望された範囲を確認し、居間の掃除を実施した。
会話をそのまま再現せず、支援内容を決めるのに必要な希望を残しています。実際の報告や対応は、その場で確認できた内容と事業所の手順に沿って記録してください。
迷ったときの下書き型
【場面】いつ、何の支援について話したか：
【本人の言葉】そのまま引用する／要点をまとめる：
【行った支援】本人が行ったこと・介助したこと：
【反応・共有】確認できた様子、連絡した相手と内容：
言葉を正確に思い出せるときは「 」で囲みます。細かな表現に自信がないときは引用符を使わず、「〇〇したいとの希望あり」のように要点を書きます。本人が話していない理由や気持ちを、推測で補わないためです。
提出前は「言葉」と「評価」を分けて読む
「嫌がった」「わがまま」などの評価語だけになっていないか、本人の発言と実際の支援が分かるかを確認します。記録様式の項目や連絡方法は、事業所の決まりを優先してください。
書く順番と記入例は、最初の記事にもまとめています。
次回はヒヤリハットで、起きた場面を読み手に伝える書き方を扱います。訪問介護の書類仕事で迷ったときに使える型を、少しずつ増やしていきます。
