CRAO・BRAO・PAMMの病態

網膜虚血を「範囲」と「深さ」で理解する

CRAO、BRAO、PAMM。
専門医試験や日常診療では、それぞれ

• CRAO → Cherry-red spot

• BRAO → 分枝領域の虚血

• PAMM → OCTでINLの高反射

という形で覚えている方も多いと思います。
もちろん、それぞれ大事な所見です。

ただ、別々の疾患名・所見として覚えるより、
「網膜のどこに血流が来ていて、どの範囲・どの深さが虚血になるのか」
という地図を一枚持っておくと、かなり整理しやすくなります。

まずはこれらの3つ疾患の立ち位置を確認しておきます。

CRAO：Central Retinal Artery Occlusion

網膜中心動脈閉塞症

網膜中心動脈という大元の血流が閉塞するため、広い範囲の網膜が虚血になります。

典型的には、突然・痛みを伴わない片眼の高度な視力低下。発症時刻を分単位で特定できるほど急激なことがあります。

代表的な眼底所見が Cherry-red spot です。

BRAO：Branch Retinal Artery Occlusion

網膜動脈分枝閉塞症

こちらは網膜動脈の「枝」の閉塞です。

CRAOよりも障害範囲が限局し、閉塞した血管の支配領域に一致して網膜虚血が起こると考えると分かりやすいです。

急性期の虚血性変化から、慢性期にはその領域の網膜が菲薄化していきます。

PAMM：Paracentral Acute Middle Maculopathy

PAMMはCRAO・BRAOとは少し立ち位置が違います。

OCTで内顆粒層（INL）付近の高反射としてみられ、網膜中間層〜深層の毛細血管網の虚血を反映する所見です。時間経過とともにその部位は萎縮していきます。

CRAOやBRAOだけでなく、CRVOなどでもみられます。

網膜虚血を「範囲」と「深さ」で理解する

CRAO、BRAO、PAMM。

それぞれ、

• CRAO → Cherry-red spot

• BRAO → 分枝領域の虚血

• PAMM → OCTでINL付近の高反射

と覚えている方も多いと思います。

もちろん、どれも大事な知識です。
ただ、3つを別々に暗記するより、

「どこで血流が止まったのか」
「どの範囲が虚血になるのか」
「どの深さが虚血になるのか」

という地図を先に持っておくと、かなり整理しやすくなります。

網膜中心動脈は眼動脈から分枝し、眼球のやや後方で視神経の内下方から視神経実質内へ進入します。

ここで血管名だけ覚えて終わらず、
網膜中心動脈は網膜内層を栄養する
というところまでセットにしておきます。

これが、このあとのCRAOの眼底所見やOCT所見につながります。

網膜の硝子体側、つまり網膜内層は網膜中心動脈系。
一方で、脈絡膜側の網膜外層は主に短後毛様動脈系から栄養されます。

この二重の血流支配を押さえておくと、CRAOの所見がかなり理解しやすくなります。

CRAOでは網膜中心動脈の血流が障害されるため、急性期には主に網膜内層が虚血性に腫脹します。

その結果、周囲の網膜が白っぽく見えます。一方、中心窩は周囲より薄く、相対的に赤く目立ちます。

これが有名な、Cherry-red spotです。

つまり、
網膜中心動脈閉塞
↓
網膜内層の虚血・白濁
↓
中心窩が相対的に赤く見える
という順番で理解しておくと、単なる所見の丸暗記ではなくなります。

Cherry-red spotを見たら、CRAOだけで終わらず、

Tay-Sachs病
Niemann-Pick病

も一度思い出しておきたいところです。病態は異なりますが、専門医試験ではこういう横の連想が重要です。
「あー、あったあった」で十分なので、一度引き出しておきましょう。

疾患名や代表的所見については、英語表記も見慣れておくと安心です。

CRAOの背景には、

• 動脈硬化

• 高血圧

• 糖尿病

• 脂質異常症

などがあります。

さらに、

心房細動 → 心電図・心エコー
頸動脈病変 → 頸動脈エコー

など、塞栓源を探していきます。

若年者では、抗リン脂質抗体などの凝固異常、自己免疫疾患、その他の易血栓性状態も評価対象になります。

つまり、

「網膜中心動脈が詰まった」

で終わるのではなく、

「なぜ詰まったのか？」

まで考える必要があります。

CRAOでも経過は一様ではありません。
血流が再開するものもあれば、再開せず視力低下が残るものもあります。

そして、網膜中心動脈の血流が戻らなくても、黄斑部への血流だけ保たれるケースがあります。

そこで登場するのが、毛様網膜動脈　です。

毛様網膜動脈は網膜中心動脈系ではなく、短後毛様動脈系から血流を受けます。

短後毛様動脈から直接分枝する場合や、Zinn-Haller動脈輪を経て分枝する場合があります。

つまり、

網膜中心動脈が閉塞しても、別ルートから黄斑へ血流が届くことがある

ということです。

そのため、毛様網膜動脈を持つ症例では中心視力が比較的保たれることがあります。

名前だけ覚えるより、「黄斑への迂回路」と理解すると覚えやすいと思います。

CRAO急性期では虚血性に腫脹していた網膜内層も、時間がたつと萎縮し、菲薄化していきます。

つまり、

急性期：網膜内層の腫脹
↓
慢性期：網膜内層の菲薄化

です。

ただし、網膜内層の菲薄化はCRAOに特異的ではありません。
緑内障や虚血性視神経症などでもみられるため、
急激な視力低下の既往
など、病歴とセットで読む必要があります。

画像 × 時間軸 × 病歴　で考えます。

BRAOを見る前に、網膜血管の走行を確認しておきます。

耳側の血管は黄斑の上下を弧を描くように走り、アーケード状の走行をとります。

その途中から黄斑部へ細い分枝を送りながら、耳側周辺網膜へ向かいます。

一方、鼻側には黄斑がないため、血管は比較的放射状に走ります。

この走行を知っていると、

なぜBRAOの病変がその形・その範囲に出るのか

が見えやすくなります。

CRAOでは大元の網膜中心動脈が閉塞します。

BRAOでは、その先の分枝が閉塞します。

したがって、虚血はその分枝の支配領域に限局します。

ここは、CRAOとBRAOを別々に覚えるより、

「どの場所で血流が止まったか」で考えると簡単です。
大元 → CRAO
枝 → BRAO
です。

BRAOは病変部と健常部が同じOCT内に存在することが多く、健常部との比較で萎縮を捉えやすいという特徴があります。

この感覚はBRAOだけに使うものではありません。

たとえば黄斑低形成のように、網膜の厚みや構造そのものが通常と異なる症例でも、

正常ならどう見えるはずか

という基準があるから異常を認識できます。

つまり、

疾患を覚えるために正常を見るのではなく、
正常を知っているから異常が見える。

OCT全般に通じる考え方です。

ここから「範囲」ではなく「深さ」へ

ここまでCRAOとBRAOでは、

どの範囲の網膜が虚血になるか

を見てきました。

ここから視点を90度変えます。

今度は、どの深さが虚血になるのか　です。

そこで出てくるのが、

PAMM：Paracentral Acute Middle Maculopathy

です。

PAMMでは傍中心暗点を自覚することがあり、OCTでは内顆粒層（INL）付近の高反射として捉えられます。

時間がたつと、その部位は萎縮していきます。

ここで、

PAMM＝INLが白い

だけで覚えると、また暗記になってしまいます。

大事なのは、

「なぜ、その高さに所見が出るのか？」

です。

網膜には、

• 表層毛細血管網

• 中層毛細血管網

• 深層毛細血管網

があります。

そして大まかには、それぞれの毛細血管網が近い高さにある網膜組織を栄養しています。

この対応関係を見てからPAMMのOCTを見ると、

なぜINL付近に高反射が出るのか

が理解しやすくなります。

深い層に行くほど酸素分圧が下がり、虚血に弱くなる

PAMMを見るときは、
「CRAOに合併した」
「CRVOに合併した」
だけで終わらず、

網膜のどの深さで虚血が起きているのか　を見ると、一段理解が深くなります。

CRAO、BRAO、PAMM。

最初は別々の疾患名・所見に見えますが、

範囲で見ると

大元の網膜中心動脈 → CRAO
分枝 → BRAO

深さで見ると

網膜中間層・深層の虚血 → PAMM

という形で整理できます。

そしてさらに、

CRAOでも毛様網膜動脈があれば黄斑への血流が保たれることがある

という別ルートも存在します。

最終的には、

どこから血液が来る？
どこで止まった？
どの範囲が虚血？
どの深さが虚血？

という順番で考える。

この地図を一枚持っておくと、網膜虚血の所見がかなり整理しやすくなると思います。

この記事では、CRAO・BRAOを主に「虚血の広がり」、PAMMを主に「虚血の深さ」という軸で整理しました。
もちろん、実際の病態はこれだけで完全に分けられるものではありません。
ただ、最初にこの2つの軸を持っておくと、眼底所見やOCT所見をバラバラに暗記するより、全体像をつかみやすくなります。

「どこで血流が障害されたのか」
「どの範囲が虚血になったのか」
「どの深さに変化が出ているのか」

この3点を意識して、CRAO・BRAO・PAMMをつなげて見てみてください。

これくらいなら、体系化は残しつつ言い切りすぎないと思う。

網膜編を一気に体系化したい方は、上記再生リストで。